Неврология

Страница: 1/3

Паспортная часть:

ФИО: x

Возраст: 49 лет

Профессия: техничка

Место жительства: Коченево

Жалобы.

При поступлении больная предъявляла жалобы пос-

тоянное дрожание обеих рук, усиливающихся при эмоциональном напряжении (как положительного, так и отрицательного характера); эпизоды дрожания мышц нижних конечностей, особенно правой голени, связанные с длительным хождением; выраженную немотивированную слабость в правой руке. Кроме выше перечисленного, обращает вни-

мание на практически постоянную головную боль, преимущественно в затылочной области давящего характера, хорошо купирующуюся приемом анальгетиков; эпизодически возникает чувство онемения, "ползания мурашек" в обеих стопах и нижних третях голени по типу "полусапог", а также в виде отдельных полос по медиальным поверхностям голеней. Периодически бывают приступы несистемного головокружения, связанного, по мнению больной, с изменением АД (на высоте приступа однократно было зафиксировано АД 90/60 мм.рт.ст нормальные цифры 110/70 мм.рт.ст.); последние 4 года, по сравнению с прошлым, стала резко раздражительна, в указанный период отмечает прогрессирующее снижение способности концентрироваться на какой-либо проблеме, снижение памяти и внимания, нарушение сна (плохое засыпание, частые просыпания в середине ночи).

На момент осмотра характер жалоб не изменился, отмечает общую слабость, усиление чувства онемения нижних конечностей указанной выше локализации.

Anamnesis morbi.

Считает себя больной с осени 1989 г., когда после тяжелых физических нагрузок (связанных с уборкой урожая) появилась постоянная ноющая боль в левом предплечье, которой больная не предала особого внимания. Через месяц там же появилась постоянная дрожь, усиливающаяся при физической нагрузке и эмоциональных волнениях и напряжение мышц. Обратилась к терапевту поликлиники, поставлен диагноз невроз (со слов больной), назначен курс иглорефлексотерапии, не принесший выраженного эффекта. Осмотрена невропатологом, госпитализирована с диагнозом "паркинсонизм ?", после курса проведенного лечения с некоторым улучшением выписана на амбулаторное лечение. В январе 1990 г. была повторно направлена к невропатологу, для исключения болезни Коновалова-Вильсона госпитализирована, где в течение 1 месяца проходила лечение без улучшения состояния. В марте 1991 г. была выполнена стереотаксическая таламотомия справа.

Послеоперационный период гладкий, отмечает исчезновение всей симптоматики. Через 2 недели после оперативного вмешательства рецидив в виде появления всех ранее беспокоящих больную симптомов. С 1991 г. ежегодно госпитализируется для курса поддерживающей и восстановительной терапии. В 1993 г. из-за семейных проблем не

госпитализировалась - отмечает резкое ухудшение общего состояния, нарастание выраженности тремора левой руки, появление парастезий нижних конечностей. В 1995 г. отмечает появление напряжения и дрожания мышц правой руки.

Поводом настоящей госпитализации явилось направление участкового невропатолога на плановое лечение.

Anamnesis vitae.

Родилась в 1949 году в г. Лениногорске восточно-казахстанской области. Была первым ребенком из троих в семье. Росла и развивалась здоровым ребенком. Из детских болезней: нечастые простудные, в возрасте 11-12 лет перенесла ревмокардит, в течение 1 месяца находилась на стационарном лечении, затем в течение 3 лет получала курс противорецидивной терапии. Из диагностированных заболеваний: хр. цистит. Туберкулез, острые заразные, венерические заболевания у себя и родных отрицает. Травм не было. Из операций: стереотаксическая правосторонняя таламотомия от 1991 года. Про-

фессиональные вредности не отмечает. Вредных привычек, хронических интоксикаций нет. Аллергоанамнез не отягощен. Отмечает укус клеща весной 1996 года, изменения общего состояния не было, за медицинской помощью не обращалась. Было 3 беременности; 2 родов неосложненного течения; 1 медицинский аборт.

Генеалогическое дерево:

1поколение

2 поколение


Наследственной патологии не выявлено.

Status praesens communis.

Больная в ясном сознании, активном положении. Состояние удовлетворительное. На вопросы отвечает внятно, адекватно, речевые команды воспринимает замедленно. Ориентирована во времени и пространстве. Конституционально- нормостеник, нормального питания. Температура- 36,6, ЧСС- 75 в минуту, пульс на обеих лучевых

артериях симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения

и напряжения, средней величины и формы. ЧДД- 18 в минуту, АД- 130/75. Рост 170 см, вес 65 кг

Видимые слизистые розовой окраски, кожные покровы чистые, те-

лесного цвета, сухие, тургор снижен. Патологическая пигментация,

сыпь, расчесы не выявляются. Волосяной покров не выражен. Ногти

обычной формы, неломкие. Подкожно-жировой слой не выражен. Види-

мых отеков и пастозности кожи нет. Подкожные вены хорошозамет-

ные, нерасширенные. Поверхностные лимфоузлы не увеличены.

Голова правильной формы, нормальной величины. Рубцы и дефор-

мации не отмечаются. Выражение лица застывшее, половины лица сим-

метричные, глазные щели нормальных размеров, симметричные, скле-

ры белые, инъекция сосудов не выражена, конъюнктива физиологичес-

кой окраски. Глазные яблоки занимают срединное положение. Реак-

ция зрачков на свет - прямая: живая, равная, D=S; содружествен-

ная: живая, равная, D=S. Аккомодация и конвергенция сохранены.

Нос правильной формы, изъязвлений нет, крылья носа симметричны,

движутся синхронно. Губы симметричные, углы губ на одном уровне,

физиологической окраски, сухие. Слизистая полости рта без кро-

воизлияний, пятен, изъязвлений; розовая. Десны розовые, не крово-

точащие. Зубы - умеренный кариес.

Язык обычной формы, симметричный, не увеличен, суховат, обло-

жен серо-белым налетом у корня. Зев без высыпаний и налетов, ро-

зовой окраски, мягкое небо в тонусе, не свисает; язычок симметри-

чен, расположен по центру. Миндалины не увеличены. Слизистая

глотки гладкая, гиперемии, налетов, изъязвлений нет. Видимой

пульсации сосудов шеи нет. Щитовидная железа нормальной величины,

не уплотненная, безболезненная. Общее мышечное развитие нор-

мальное, дрожания мышц нет. Пальпация мышц безболезненная,

мышечная сила сохранена; правая рука и левая рука- 5 баллов, D=S; пра-

вая нога и левая нога- 5 баллов, D=S. Осанка не изменена, поход-

ка ахейрокинез. Позвоночник и кости не деформированы, пальпация и

поколачивание безболезненны. Позвоночник подвижен во всех отде-

лах, умеренно болезнен в шейном и в поясничном. Суставы обычной

конфигурации, не увеличены, крепитация, местная гипертермия,

флюктуация над ними не выявляются. Объем активных и пассивных

движений в суставах сохранен. Движения координированы, рефлексы

сохранены, патологические рефлексы не выявляются, в позе Ромбер-

га устойчива.

Грудная клетка правильной формы. Дыхание поверхностное, рит-

мичное, тип дыхания- верхнереберный. Обе половины грудной клетки

симметрично участвуют в акте дыхания, вспомогательная группа мышц

не задействована. Пальпаторно: грудная клетка ригидная, безболез-

ненная; голосовое дрожание не изменено. Перкуторно: над всей по-

верхностью легких- ясный легочной звук; гамма звучности с обеих

сторон спереди и сзади сохранена. Над основной массой легочной

ткани аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, побоч-

ных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.

При осмотре видимых деформаций в прекардиальной области,

пульсации в области проекции сосудистого пучка нет; сердечный

толчок не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в облас-

ти V межреберья на 2 см кнутри от среднеключичной линии слева,

Реферат опубликован: 15/04/2005 (4334 прочтено)