Страница: 2/4
Обработку кожи проводят эфиром или спиртом без йодной настойки. Опытный врач четко ощущает «провал» при проколе наружного листка dura mater, однако для верификации правильного положения иглы предложены следующие приемы.
Углубившись на 1,5-2 см в толщу межостистой связки, извлекают мандрен и насаживают на иглу шприц, содержащий 3-4 мл физиологического раствора с пузырьком воздуха. Дальнейшее продвижение иглы сопровождается давлением на поршень шприца, при котором ощущается пружинистое сопротивление; физиологический раствор не выталкивается, а пузыре сжимается. Попадание в перидуральное пространство узнается по прекращению сопротивления, свободному выталкиванию физиологического раствора и прекращению деформации пузырька. Этот прием предложен Dogliotti.
Guttierez рекомендует навешивать каплю физиологического раствора на павильон иглы. Как только срез оказывается в перидуральном пространстве, капля всасывается в просвет иглы. В сомнительных случаях предлагается (Б.М. Купчик) провести 2-3 кивательных движений головой с максимальным сгибанием и умеренным разгибанием шейного отдела позвоночника и остановкой в положении, при котором подбородок касается грудины. Этот прием увеличивает отрицательное давление в позвоночном канале и способствует втягиванию капли в просвет иглы.
Davidson предлагает вводить в перидуральное пространство одним промежутком ниже вторую иглу. Только в том случае, если обе иглы находятся в перидуральном пространстве, при инъекции раствора через верхнюю иглу капли появляются из нижней. Этот прием представляется нам громоздким и травматичным.
Обязательным условием безопасности эпидуральной анестезии считается целость внутреннего листка dura matris, о которой судят по отсутствию спинномозговой жидкости (вытекающие капли соответствуют температуре тела больного).
Удостоверившись в правильном положении иглы, вводят 5 мл 0,3% раствора дикаина – дозу, недостаточную для эпидуральной анестезии, н вызывающую спинномозговую анестезию при случайном попадании в субарахноидальное пространство. Если через 5 минут нет признаков обезболивания, вводят всю дозу – 25-30 мл анестезирующего раствора. При попадании анестетика в субарахноидальное пространство иногда возможно провести операцию под спинномозговой анестезией. Полное обезболивание и миорелаксация обычно наступают через 30-40 минут после введения всей дозы и длятся около 4 часов.
В связи с тем, что высокая эпидуральная анестезия может сопровождаться депрессией дыхания, обеспечение вспомогательной и искусственной вентиляции кислородом необходимо.
Длительная эпидуральная анестезия может быть обеспечена катетеризацией эпидурального пространства. Для этого эпидуральное пространство пунктируют толстой иглой, сквозь которую вводят катетер. Катетер фиксируют к коже пластырем, вставляют в него тонкую иглу со шприцем. Для обезболивания оперативного вмешательства пользуются 0,3% раствором дикаина, а для длительного обезболивания в послеоперационном периоде применяют 0,1% раствор, который, обеспечивая обезболивание, не дает миорелаксации. В первые сутки после операции приходится вводить по 10-20 мл каждые 2-3 часа, в последующие 2 суток паузы увеличиваются до 6 часов.
Каудальная анестезия.
Каудальная анестезия - применяется уже много лет и является самым безопасным доступом к эпидуральному пространству. При правильном выполнении анестезии опасность повреждения спинного мозга и твёрдой мозговой оболочки очень мала. Методика используется для пери- и послеоперационной анальгезии у взрослых и детей. Её можно использовать как самостоятельно, так и в комбинации с общей анестезией.
Противопоказания:
Инфекция в зоне инъекции
Коагулопатия или прием антикоагулантов
Киста копчика
Врождённые аномалии нижнего отдела спинного мозга или его оболочек из-за нарушения анатомических ориентиров
Анатомия
Каудальное эпидуральное пространство представляет собой дистальную часть эпидуральной системы, которая доступна через сакральной канал. Крестец - кость треугольной формы, состоящая из 5 сросшихся крестцовых позвонков (S1-S5), граничащая с пятым поясничным позвонком и копчиком.
Рис. Анатомия крестца и копчика
Сакральный канал - это дефект в нижней части задней стенки крестца образуемый из-за несращения дужек S5-S4. Существует значительная вариация в анатомии тканей вокруг сакрального канала, особенно костных структур. Сакральный канал представляет собой продолжение поясничного спинального канала, оканчивающегося сакральным отверстием. Объём сакрального канала у взрослых может варьировать.
Сакральный канал содержит:
1) Терминальную часть твердой мозговой оболочки на уровне S1-S3.
2) Пять сакральных нервов и копчиковые нервы, формирующие cauda equina. Сакральные эпидуральные вены обычно исчезают на уровне S4, но могут распространяться по всему каналу, поэтому существует риск перфорации их иглой или катетером.
3) Fulum terminale - терминальная часть спинного мозга, не содержащая нервов, которая выходит через сакральный канал и прикрепляется к задней части копчика.
4) Эпидуральную клетчатку, консистенция меняется от мягкой у детей до фиброзной у взрослых. Эта разница обуславливает предсказуемость распространения анестетика у детей и непредсказуемость у взрослых.
Выбор препарата и дозировка
Целесообразно выбирать препарат с продолжительным действием и минимальными побочными эффектами, чаще с этой целью используют 1% лидокаин и 0.25% бупивакаин. Препараты для эпидурального введения должны быть из ампул для одноразового использования и без добавления консервантов.
Предложено множество рекомендаций для расчёта доз местных анестетиков, которые варьируют довольно широко:
1) Armitage рекомендует вводить 0,25% бупивакаин в дозе 0.5 мл/кг для люмбосакрального блока, 1 мл/кг - для тораколюмбального блока и 1.25 мл/кг - для блока на среднегрудном уровне. Максимальная доза бупивакаина не должна превышать 20 мл. При больших объёмах он рекомендует добавлять одну часть 0.9% NaCl к трём частям местного анестетика для получения 0.19% раствора.
2) Scott рассчитывает дозу по возрасту и весу ребёнка. Если ребёнок обладает средним весом для своего возраста, то обе цифры будут одинаковы. Если ребёнок большего веса, то следует использовать цифру, основанную на возрасте, во избежание передозировки.
|
Вес (кг) |
Возраст (лет) |
Доза 0.25%бупивакаина (мл) для блока до Т12 |
Доза 0.25%бупивакаина (мл) для блока до Т7 |
|
12,5 |
2 |
4 |
6 |
|
15 |
3 |
5 |
7,5 |
|
16 |
4 |
5,5 |
8 |
|
17,5 |
5 |
6 |
9 |
|
20 |
6 |
7 |
10,5 |
|
22,5 |
7 |
8 |
12 |
|
25 |
8 |
9 |
13,5 |
|
27,5 |
9 |
10 |
15 |
|
30 |
10 |
11 |
16,5 |
Реферат опубликован: 23/05/2005 (10661 прочтено)