Страница: 3/4
Более низкие дозы, рекомендованные Scott, рассчитаны на эффект анальгезии, в то время, как относительно высокие дозы, предложенные Armitage, обеспечивают анестезию. У взрослых используют 20-30 мл для анестезии на уровне нижней половины живота и 15-20 мл - для блокады на уровне промежности и нижних конечностей.
Надо быть осторожным при использовании больших доз анестетика для получения высокого блока во избежание его токсического эффекта. Рекомендуемая максимальная доза бупивакаина - 2 мг/кг, а лидокаина - 4 мг/кг. Если препарат по ошибке введён внутривенно, то даже малые дозы ведут к проявлениям токсичности.
Подготовка больного:
1) Режим отказа от пищи в день операции.
2) Нужно иметь наготове набор для оказания экстренной помощи, в состав которого входят инструментарий для интубации трахеи, отсос и противосудорожные препараты, в частности, тиопентал натрия 2-5 мг/кг или диазепам 0.2-0.4 мг/кг.
3) Выполнению блокады должна предшествовать организация венозного доступа путем установки внутривенной канюли в периферическую вену.
4) Процедуру выполняют при строгом соблюдении асептики. Тщательно обрабатывают кожу и надевают стерильные перчатки. Инфекция в каудальном пространстве очень опасна.
5) Есть три основных подхода: в положении на животе, на боку, и в промежуточном между ними положении. Выбор зависит от анестезиолога и степени седации больного.
В послеоперационном периоде проверяют моторную функцию и не разрешают больному ходить до полного восстановления двигательной функции. Больного не выписывают из больницы, пока он/она не восстановят функцию мочеиспускания, так как часто может встречаться задержка мочи.
Осложнения:
Внутрисосудистая инъекция. Это может привести к судорогам или к остановке дыхания и кровообращения.
Прокол твёрдой мозговой оболочки. Необходимо всемерно стараться избежать этого, так как при введении анестетика в субарахноидальное пространство разовьётся тотальный спинальный блок. При этом быстро возникают апноэ и резкая гипотония. Лечение включает в себя восстановление проходимости дыхательных путей и ИВЛ, инфузионную терапию и введение вазопрессоров (эфедрин).
Перфорация прямой кишки. Хотя ошибочная пункция иглой прямой кишки опасна сама по себе, еще более опасным является повторное введение инфицированной иглы в эпидуральное пространство.
Сепсис. При строгом соблюдении асептики риск этого осложнения невелик.
Задержка мочеиспускания. Встречается довольно часто и требует временной катетеризации мочевого пузыря.
Подкожная инъекция. Довольно очевидна при инъекции препарата.
Гематома
Отсутствие блока или неполный блок
Заключение
Каудальный блок - это простая и безопасная методика, используемая для анестезии и послеоперационной анальгезии при широком спектре хирургических операций. При правильном соблюдении всех требований, изложенных в нашем обзоре, осложнения редки.
Внутрикостная анестезия - может быть использована для операций на конечностях.
С этой целью конечности придают возвышенное положение, у основания накладывают жгут до исчезновения пульса на периферических артериях. После анестезии кожи и подкожной клетчатки толстой иглой с мандреном вращательными движениями продвигают иглу через корковое вещество кости на глубину 1,0-1,5 см в губчатое вещество. Проколы осуществляют в зависимости от области оперативного вмешательства, но иглу вкалывают в эпифизарную часть кости (мыщелки бедренной кости, в лодыжки, в эпифиз лучевой кости, в локтевой отросток). Анестезирующий эффект наступает через 15—20 мин. после введения 20—100 мл 0,5% раствора новокаина и держится до снятия жгута. Для закрытой репозиции костных обломков может быть использовано введение 1-2% раствора новокаина непосредственно в гематому, образовавшуюся в области перелома. Обезболивание наступает через 10—15 мин.
Внутривенная регионарная анестезия - применяется для операций на конечностях до верхней трети плеча или бедра. Основана на проникновении анестетика через капилляры и блокировании сначала окончаний, а затем стволов нервов. Обязательно должно быть достигнуто обескровливание конечности и изоляция ее сосудистой сети от общей циркуляции. Сначала на конечность накладывается жгут, после чего анестетик вводится внутриартериально (обезболивание наступает через 2-3 мин.) или внутривенно (обезболивание наступает через 20—30 мин.). Обезболивающий эффект наблюдается до снятия жгута.
Блокада поперечного сечения - применяется для транспортного обезболивания при переломах конечностей, а также как один из компонентов противошоковой терапии. Основным принципом этой блокады является введение анестетика в фасциальные футляры конечностей выше места перелома. Игла вводится из двух точек: в переднюю и заднюю группу мышц.
Физиологические и фармакологические особенности местной анестезии
Молекулы всех местных анестетиков состоят из трех основных компонентов: липофилической части, гидрофилического амина и средней цепи. Липофилическая часть позволяет местному анестетику проникать через жировые субстраты клетки в нервную ткань, гидрофилическая (аминная) часть обеспечивает распад молекулы и проникновение ее через интерстициальную жидкость в нерв.
Высокоэффективные анестетики имеют сбалансированные свойства. В частности, если агент имеет недостаточно выраженную гидрофилическую часть или лишен ее, то его можно применять только для аппликаций, т.е. поверхностно. Эффективность любого анестетика зависит от многих факторов, из которых основным является КОС тканей. В норме рН тканевой жидкости составляет 7,3 - 7,4; рН раствора анестетика колеблется от 3,8 до 6,5. В случае сдвига рН в кислую сторону, большая часть анестетика подвергается воздействию катионов, что обеспечивает эффективность его действия. При воспалительном процессе рН ткани снижается до 6,0 или ниже, в результате чего уменьшается количество анестетика, проникающего в нерв, а катионы, находящиеся в избытке, при этом не проявляют необходимой активности. Таким образом, эффективность любого анестетика зависит от рН ткани.
Нейрофизиология.
В основе местной анестезии лежат прекращение проведения импульса по чувствительным
нервным волокнам и блокада рецепторов. Анестетик, воздействуя на нервную мембрану,
предотвращает ее деполяризацию, без которой невозможно проведение нервного импульса.
Нервные клетки прямо или косвенно участвуют в процессах обмена и питания нервной
мембраны, которая отвечает за генерирование и передачу импульса. Мембрана передает
импульс от периферии к центру. Если распространение импульса прерывается, то
устраняется боль. Мембрана представляет собой бимолекулярный липидный покров,
расположенный между мономолекулярными слоями полипептидов (она состоит из протеиновых,
жировых и белковых оболочек, разделенных ионами, аксоплазмой и экстрацеллюлярной
жидкостью).
При метаболизме нервной мембраны осуществляется контроль концентрации различных ионов в межтканевой жидкости. Изменение ионных градиентов приводит к ее деполяризации и изменению направления распространения импульса. Ее высокая устойчивость к воздействию внешних факторов при патологических состояниях связана с нарушением прохождения через нее ионов калия, натрия, хлоридов, которые в норме обычно проникают беспрепятственно.
Нервное волокно окружено миелиновым слоем, который располагается на нерве в виде цилиндра, состоящего из леммоцитов (клетки Шванна) и защищает его от внешних воздействий. Миелин является абсорбционным барьером, и местные анестетики не всегда могут проникнуть через него. Миелиновый слой может прерываться, обнажая нервную мембрану. Эти прорывы известны под названием узлов. В этих местах растворы анестетиков легко диффундируют в нервную мембрану, вызывая блокаду нерва.
Распространение импульса. Возникающий электрический импульс представляет собой быстро изменяющийся потенциал мембраны, распространяющийся от болевой точки по типу волны деполяризации, которая называется потенциалом действия. В состоянии покоя наружная поверхность мембраны заряжена положительно, внутренняя - отрицательно. При возникновении стимула она медленно возрастает до определенного уровня, называемого порогом нервного волокна. Когда этот порог достигает критического уровня, возникает деполяризация. Если критический уровень не достигается, то импульс не возникает (иллюстрация принципа "все или ничего"). После достижения порога разность потенциалов увеличивается, а затем происходит реполяризация, и потенциал мембраны возвращается к исходному уровню, наблюдающемуся в состоянии покоя. Деполяризация и реполяризация происходят по всей длине нервного волокна. Нервная мембрана, находящаяся в состоянии покоя, является барьером для ионов натрия. Во время деполяризации ион натрия двигается в мембране по натриевому каналу. Изменение потенциала приводит к выходу ионов калия ("натриевый насос"). Это вызывает новый потенциал действия и уменьшение разности потенциалов по всей мембране.
Все изложенное выше можно выразить в виде резюме: согласно современным представлениям, процесс передачи возбуждения и проницаемость мембраны зависят от состояния клетки. Распространение импульса делится на три этапа: поляризацию, деполяризацию и реполяризацию. На первом этапе внутриклеточная концентрация калия превышает концентрацию натрия, что препятствует возникновению отрицательного потенциала (потенциал покоя) на внутренней поверхности мембраны, поддерживаемого внутриклеточными анионами. Стабильно и положение ионов натрия, поскольку они не могут войти в клетку, так как вследствие поляризации мембрана в этот момент малопроницаема для натрия. В последующем, когда потенциал покоя понижается до соответствующей пороговой величины, увеличивается проницаемость мембраны для ионов натрия, которые под влиянием ионного и электростатического градиентов проходят внутрь клетки. В результате этого происходит деполяризация мембраны и возникает положительный потенциал действия, способствующий проведению импульса по нервной клетке. Вслед за возбуждением наступает рефрактерный период, в котором потенциал мембраны снижается до величины потенциала покоя. В состоянии реполяризации нервная клетка подготовлена к восприятию и проведению очередного импульса.
Реферат опубликован: 23/05/2005 (10662 прочтено)