Страница: 2/3
Повреждения костей свода чepeпa: наиболее часто наступают от действия тока высокого напряжения (6000—10 000 В и более) в области контакта с проводником тока [Дризе Л. А., Панова Ю. М., 1970]. На месте поражения образуется плотный обугленный струп, спаянный с костью.' Он выглядит запавшим, имеет четкие границы, безболезненный. Обнаженные кости тускло-серого цвета, закопчены. В центральной части, где глубина поражения наибольшая, могут быть участки оплавления костной ткани. Поражения костей свода черепа пламенем встречаются реже. Происходят обугливание, растрескивание мягких тканей и обнажение костей. Контактные ожоги характеризуются четкостью границ, фиксацией струпа к кости. Очень редко встречающиеся поражения костей свода черепа при ожогах горячими жидкостями развиваются, по-видимому, вторично в поздние сроки вследствие нарушения кровоснабжения надкостницы.
Чаще повреждаются теменные и затылочные кости, редко — лобные. Омертвение передней стенки лобной пазухи ведет к развитию фронтита. Демаркация и отторжение омертвевших участков кости происходят медленно и со слабовыраженной воспалительной реакцией. Мягкие ткани, погибшие за пределами омертвевшей кости, отторгаются через 5—7 нед, В центре раны обнажается обугленная кость, иногда покрытая плотно спаянным с ней струпом. На границе омертвевшего и жизнеспособного участков кости появляется демаркационная линия в виде неглубокой узкой борозды. Изменение цвета обнаженной кости от бледно-желтого до темно-серого является признаком нагноения в губчатом веществе. Самостоятельное отторжение омертвевших участков костей протекает очень долго, иногда даже через год они прочно фиксированы.
При ожогах с поражением костей свода черепа возможно развитие внутричерепных гнойных осложнений, прежде всего эпи- и субдуральных абсцессов, как правило, единичных. Они располагаются под поврежденной костью, не распространяясь за ее пределы, и могут длительное время протекать бессимптомно. Заподозрить развитие абсцесса позволяет появление упорных головных болей, лихорадки и воспалительных изменений в спинномозговой жидкости. Сроки формирования абсцессов установить трудно, иногда их выявляют во время операции уже на 2— 3-й неделе, после травмы. Длительное их существование угрожает развитием менипгоэйцефалита. Это осложнение может возникнуть вследствие перехода гнойного процесса с пораженных костей на неповрежденную твердую мозговую оболочку. Возможно распространение инфекции по диплоитическим венам и через межкостные швы.
Непосредственное поражение оболочек, сосудов и ткани мозга наиболее характерно для тяжелых электроожогов; Оно проявляется потерей сознания, головной болью, светобоязнью, заторможенностью, очаговыми симптомами, развитием отека мозга. Воздействие электрического тока может сопровождаться тромбозом сосудов и синусов, некрозом их стенок и аррозионными кровотечениями в последующем.
Для выяснения тяжести поражения и выбора рациональной лечебной тактики важно оценить состояние костей на основании совокупности рассмотренных клинических признаков. Главными из них являются характерный вид некротического струпа, его спаянность с костями, обнажение кости, иногда обугленной. Рентгенологически остеонекроз выявляется не ранее 5—6-й недели после ожога и характеризуется повышением четкости контуров омертвевшей кости и появлением краевых узур, переходящих затем в демаркационную линию [Аксельрад Л. Л., Мухина Т. В., 1965]. Демаркационное воспаление диплоэ сопровождается разрушением его структуры и повышенной прозрачностью пространства между наружной и внутренней костными пластинками. При некрозе всей толщи кости линия демаркации формируется одновременно со стороны наружной и внутренней пластинок и выявляется более четко, чем при поражении наружной пластинки.
При первичном туалете ожогов свода черепа необходимо удалить волосы на всей его поверхности. Кожу обрабатывают по обычной методике и накладывают повязку. После начала отторжения омертвевших тканей и образования грануляций следует использовать влажновысыхающие повязки с растворами антисептиков. Ранняя некрэктомия нецелесообразна из-за трудности диагностики глубины поражения. Удаление всех сомнительных в отношении жизнеспособности тканей может вызвать нарушение кровоснабжения надкостницы и гибель наружной костной пластинки. Не следует использовать и некротическую терапию, так как нагноение может распространиться на надкостницу подлежащих костей. Допустимо лишь щадящее удаление омертвевших тканей по мере их отграничения и отторжения. Подготовка ран при глубоких ожогах мягких тканей свода черепа к кожной пластике занимает обычно 3—4 нед. Ее продолжительность увеличивается при поражениях апоневроза, химических ожогах и у пострадавших пожилого возраста-
Основным и практически единственным методом оперативного лечения глубоких ожогов мягких тканей свода черепа является свободная аутодермопластика. Она показана даже при ограниченных по площади поражениях, так как возможность самостоятельного заживления дефектов кожи путем рубцового стяжения на своде черепа мала. В применении пластики лоскутом на питающей ножке обычно нет необходимости.
Ограниченные (менее 1/3 свода черепа) или множественные мелкие раны закрывают малыми трансплантатами в виде «марок» или целыми лоскутами небольших размеров. Пластику ран, занимающих более '/з свода черепа, следует осуществлять одномоментно с помощью нескольких сплошных или сетчатых аутодермотрансплантатов, которые сшивают между собой и с краями раны (рис. 52). Восстановление кожного покрова на своде черепа по очередности выполнения должно быть приравнено к пластике ран других функционально активных областей. Важно правильное наложение повязки, чтобы предупредить смещение кожных трансплантатов при движениях головой во время сна. На гранулирующих ранах свода черепа лучше приживают «марки» и сетчатые трансплантаты. Тем не менее при выборе метода пластики необходимо учитывать и косметические требования. Пересадку «марок» или сетчатых трансплантатов следует производить на участки, которые могут быть закрыты волосами или париком.
Рекомендации проводить оперативное лечение ожогов свода черепа с повреждением костей лишь после самопроизвольного отторжения костных секвестров [Огиенко В. С., 1967; Strelli R., 1960] или выявления их четких границ [Селезнева Л. Т., Абдельфаттах Т. X., 1965] являются устаревшими. Опасения отрицательных последствий более ранних операций, в частности кровотечения из вен, не оправдались. Имеющийся опыт свидетельствует о целесообразности активной хирургической тактики. Вмешательство проводят, как правило, в 2 этапа. Вначале удаляют омертвевшие кости. Позднее восстанавливают кожный покров над раневым, в том числе и костным дефектом. Оперативное лечение может быть начато лишь после ликвидации угрожающих жизни проявлений и осложнений ожоговой болезни. Требуется также время для выявления границ погибших мягких тканей, что позволяет набежать излишнего радикализма во время их иссечения и вмешательства на кости.
Наш опыт лечения 72 пострадавших с остеонекрозами свода черепа показал, что к иссечению омертвевших мягких тканей и вмешательствам на пораженных костях следует приступать через 2—3 нед после травмы. В эти сроки можно более точно определить границы поражения мягких тканей и предупредить развитие гнойных внутричерепных осложнений. Операцию производят в определенной последовательности. Вначале удаляют погибшие мягкие ткани и грануляции по периферии обнаженной кости. Затем по всей ее поверхности фрезой Гребенюка наносят множественные отверстия диаметром 1,5 см на одинаковом расстоянии (не более 1—1,5 см) одно от другого. Коническая форма фрезы позволяет избежать повреждения оболочек и ткани мозга при прохождении кости. Отверстия делают на глубину, определяемую распространенностью остеонекроза, при омертвении только наружной пластинки, о чем можно судить по появлению окрашенных кровью костных опилок и капиллярного кровотечения из глубоких слоев кости,— до диплоэ. При гибели всей толщи кости ее просверливают до твердой мозговой оболочки. Множественная краниотомия но такой методике дает возможность определить глубину омертвения кости, выявить эпидуральные абсцессы и участки поражения твердой мозговой оболочки. Число трепанационных отверстий может быть различным в зависимости от размеров поражения костей (рис. 53). При обширных (на площади более 300 см2) остеонекрозах требуется нанести свыше 100 фрезевых отверстий на различную глубину костной ткани. Иногда операцию осуществляют в 2—3 этапа.
Если в ходе вмешательства устанавливают поражение только наружной костной пластинки, от дальнейших активных действий следует воздержаться. Через 2—3 нед растущие из фрезевых отверстий грануляции покрывают кость. Рост грануляций ускоряет отграничение, резорбцию и отторжение оставшихся пораженных участков кости. Отторгающуюся костную пластинку удаляют на одной из перевязок, после чего остается гранулирующая рана, подготовленная к пластическому закрытию. При ограниченных поражениях кости для ускорения формирования грануляций удаление наружной пластинки может быть произведено и сразу после нанесения отверстий широким долотом или электрофрезой сферической формы диаметром 5—б см. Кости, омертвевшие на всю толщину, должны быть удалены одномоментно или поэтапно. Такие кости сухие и плотные, фреза с трудом преодолевает их сопротивление, из отверстий может исходить запах гари, а появление из них гноя свидетельствует о поражении твердой мозговой оболочки и формировании эпидурального абсцесса.
Одномоментная радикальная остеонекрэктомия может осуществляться, как правило, при поражениях костей на площади не более 100—120 см . Даже при таких масштабах удаления омертвевших костей после операций нередко наблюдаются симптомы раздражения мозговых оболочек. При обширных остеонекрозах глубина поражения на разных участках неодинакова. Обычно омертвение кости на всю толщу наступает в центре ожога и в наиболее выступающих участках свода черепа (теменные, затылочные кости). Таким образом, размеры участка тотального омертвения костей почти всегда меньше общей площади их поражения. Поэтому резецировать надо только те участки, полное омертвение которых не вызывает сомнений, а на других следует ограничиться нанесением фрезевых отверстий. В дальнейшем рост грануляций из сохранившей жизнеспособность губчатой кости и твердой мозговой оболочки ускоряет демаркацию омертвевших костей. Через 3—3 1/2 нед можно более точно оценить распространенность поражения и произвести дополнительное удаление нежизнеспособных участков.
Реферат опубликован: 23/05/2005 (10528 прочтено)