Страница: 3/4
энергетических затрат, необходимых для доставки О2. Организм под-
держивает оптимальный режим дыхания в зависимости от конкретных
условий, что может быть выражено в кислородной цене дыхания.
Обычно для обеспечения нормального дыхания организм затрачивает
от 1 до 3 % потребляемого О2. При лихорадке, перитоните, инфек-
ционных заболеваниях, где нет значительного повреждения легочной
ткани, за счет усиления работы дыхательных мышц удается компенси-
ровать газообмен на хорошем уровне без явлений гипоксемии и ги-
перкапнии. Однако, доля О2 потребляемого при этом на работу дыха-
ния, возрастает до 15-20 %. Увеличение энергетической и кислород-
ной цены дыхания не может продолжаться бесконечно, оно заканчи-
вается декомпенсацией дыхания и нарушениями газообмена. В таких
случаях правильнее заранее перевести больного на ИВЛ.
Существует ряд лабораторных методов, помогающих определить
наличие и характер расстройств газообмена. Для определения насы-
щения Нв кислородом пользуются оксиметрами. При рО2 равном 100 мм
рт.ст. НвО2 равен 97,4 %. При увеличении рО2 НвО2 может увели-
читься незначительно - до 100 %. Как более достоверным критерием
состояния внешнего дыхания является парциальное напряжение газов
крови, которое может измеряться тремя способами:
- манометрический метод ВАН-СЛАЙКА ( в настоящее время не
используется, определение занимает 30-60 минут и страдает неточ-
ностью
- жлектроманометрический метод Северингауза с использованием
полупроницаемых мембран для О2 и СО2 ( используется в США и
Англии )
- интерполяционный метод Аструпа ( ГДР, Франция, СССР ).
ПРИНЦИПЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ СТРАТЕГИЮ БОРЬБЫ С ДН:
1.- сначала неотложная терапия, затем диагнгстика и плановая
терапия.
2.- комплексное лечение ДН
3.- устранение физиологических механизмла ДН
4.- лечение нозологической формы ДН
5.- общетерапевимческий уход.
Стандартный комплекс неотложной ИТ ДН включает 3 компонента:
восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ и ингаляция
кислорода.
Учитывая значение физиологических механизмов ДН принципы
ИТ распределим следующим образом:
- обеспечение проходимости дыхательных путей;
- нормализация дренирования мокроты;
- обеспечение адекватного обьема спонтанной вентиляции с по-
мощью специальных режимов;
- ИВЛ и ВВЛ
- исскуственная оксигенация.
Паренхиматозная дыхательная недостаточность сопровождается
сочетанием гипоксемии с нормо- или гипокапнией, ее тяжесть опре-
деляют по степени снижения рО2. Гипоксемическая форма ОДН при
снижении рО2 до 70 мм рт. ст. считается легкой, при снижении рО2
до 50 мм рт.ст. - средней тяжести и ниже 50 - тяжелая степень па-
ренхиматозной ОДН, при которой требуется перевод больного на ИВЛ.
При паренхиматозной ОДН в результате несоответствия вентиляции и
кровотока возникает гипоксемия. Исскуственное
повышение содержания О2 во вдыхаемом воздухе ведет к повышению
рО2 крови и до некоторой степени ослабляет уровень гипоксемии.
Самым простым и наиболее распространенным методом кислород-
ной терапии считается инсуфляция увлежненного О2 через спаренные
НОСОГЛОТОЧНЫЕ КАТЕТЕРЫ. При подаче со скоростью 4-6 л/мин концен-
трация его во вдыхаемой смеси составляет 40-50 %. Такой поток
достаточен для лечения выраженной ОДН и не вызывает у больных
неприятных ощущений в течении 24-46 часов. Катетеры следует вво-
дить в нижние носовые ходы на глубину 10-12 см ( должно быть рав-
но расстоянию от крыла носа до мочки уха ). Поверхностное введе-
ние катетеров снижает содержание О2, а слишком глубокое - высуши-
вает слизистую и плохо переносится больными. Очень важно хорошо
фиксировать катетер полоской пластыря ко лбу. Основной недоста-
ток кислородной терапии с помощью катетеров состоит в том, что
она предотвращает гипоксемию только в случае нарушения соотноше-
ния вентиляция/кровоток не более 20 %.
При непереносимости носовых катетеров для О2-терапии можно
применять различные ЛИЦЕВЫЕ МАСКИ. Эти способы инсуфляции О2 так-
же не лишены недостатков. Маска увеличивает объем мертвого прос-
транства, давит на лицо, увеличивает сопротивление дыханию на вы-
дохе. Можно использовать КИСЛОРОДНЫЕ ТЕНТЫ, где создается большой
кислородно-воздушный поток без значительной задержки СО2. Сеанс
О2-терапии продолжается 1,5-2 часа. При тяжелой гипоксемии инга-
ляция должна проводится повторно.
Своеобразным методом О2-терапии является
ОКСИГЕНОБАРОТЕРАПИЯ. Сеансы ГБО позволяют улучшить энергетичес-
кий и кислородный баланс. ГБО является методом выбора при отрав-
лении угарным газом.
Применяя О2-терапию надо помнить, что повышение рО2 над
альвеолокапиллярной мембраной является заместительной терапией и
непосредственно на патогенез ОДН не действует.
Изменения в паренхиме легких в большинстве случаев связаны
или сочетаются с нарушением нормальной проходимости ТБД.
МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ БРОНХООБСТРУКЦИИ
- тройной прием
- введение воздуховодов
- интубация трахеи
- коникотомия и трахеостомия
- удаление инородных тел
- противовосполительная, противоотечная и спаз-
молитеческая терапия.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ должно сос-
тавлять основное направление в лечении ОДН. Задержка бронхиально-
го секрета может усугубляться бактериальным загрязнением инфек-
цией. Для удаления вязкого бронхиального секрета необходимо вос-
становить нормальную функцию бронхов: обеспечить хорошую гидрата-
цию, устранить дефицит ОЦК и внеклеточной жидкости. Если больной
может принимать пищу, то полезно дать минеральную воду до 2 лит-
ров. Отхаркивающий эффект за счет улучшения реологии мокроты дает
назначение внутривенно 10 % иодистого натрия по 10 мл х 2 раза.
В настоящее время появился новый вид ингаляторов - УЗИ.
Мелкодисперстная взвесь водяного тумана легко проникает в мелкие
бронхи, позволяет вводить лекарства, изменяет мукополисахаридный
слой мокроты, способствует превращению ее в гель, более быстрому
продвижению ее в крупные бронхи и трахею с последующим откашлива-
нием.
Для разжижения мокроты с помощью УЗИ можно применять муко-
литические ферменты: дезоксирибонуклеаза, трипсин, химотрипсин,
ацетилцистеин, мукосальвин и мистаброн. Сама по себе вязкая мок-
рота не опасна для больного, если сила кашля достаточная. Слабая
изгоняющая сила кашлевого толчка часто связана с "болевым тормо-
зом" дыхания, особенно при травмах груди, операциях, повреждаю-
щих дыхательный аппарат. Из-за боли дыхание становится частым,мо-
нотонным, что предрасполагает к развитию легочных осложнений.
Несмотря на ряд отрицательных свойств в таких случаях следует
назначить наркотические АНАЛЬГЕТИКИ. Хороший анальгетический эф-
фект обеспечивает длительная эпидуральная блокада.
Особое значение в лечении больных с ОДН придается активно-
му поведению, необходима заставлять больных самих поварачиваться
в постели, самостоятельно расчесывать волосы, чистить зубы, по-
лоскать рот. Помимо чисто психологического эффекта это уменьшает
неравномерность вентиляции и нормализует распределение газов в
легких. С целью равномерного расправления всех участков легких
полезно проводить ДЫХАНИЕ КИСЛОРОДНО-ВОЗДУШНОЙ СМЕСЬЮ ПОД
ПОВЫШЕННЫМ ДАВЛЕНИЕМ с помощью специальных аппаратов.
Если несмотря на все мероприятия, проведенные больному,
улучшению трахеобронхиальной проводимости нет, нужно попытаться
удалить мокроту с помощью катетера, введенного через носоглотку.
С помощью назотрахеального катетера не всегда удается удалить
мокроту, тогда следует провести санацию дыхательных путей с по-
мощью бронхоскопии. Она показана для устранения массивных доле-
вых и тотальных ателектазов и в тех случаях, когда мокроты слиш-
ком много. Абсолютным показанием является попадание инородных тел
в трахею или подозрению на аспирацию. При наличии стойких наруше-
ний проходимости дыхательных путей могут возникнуть показания для
ТРАХЕОСТОМЫ, что делает возможной длительную санацию ТБД.
Важное место в лечении ОДН, связанной с пневмонией, отво-
дится АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ, которая должна проводиться с
учетом чувствительности флоры к АБ.
Все средства нормализующие дренирование мокроты можно разде-
лить на 4
группы:
1. Улучшение реологии мокроты:
- аэрозольная терапия увлажнителями и детергенрами
- трахеальная инстилляция тех же средств
2. Улучшение активности слизистой оболочки дыхательных путей:
- кондиционирование газа
- аэрозольная терапия противовосполительными средствами,
увлажнителями, сурфоктантами.
- инфузионная гидратация.
3. Стабилизация стенки дыхательных путей:
- бронхолитеки ( аэрозолем, внутривенным и энтеральным путями)
- режим спонанной вентиляции с ПДКВ
4. Удаление мокроты:
- постуральный дренаж
Реферат опубликован: 1/06/2005 (14850 прочтено)