Острая дыхательная недостаточность

Страница: 3/4

энергетических затрат, необходимых для доставки О2. Организм под-

держивает оптимальный режим дыхания в зависимости от конкретных

условий, что может быть выражено в кислородной цене дыхания.

Обычно для обеспечения нормального дыхания организм затрачивает

от 1 до 3 % потребляемого О2. При лихорадке, перитоните, инфек-

ционных заболеваниях, где нет значительного повреждения легочной

ткани, за счет усиления работы дыхательных мышц удается компенси-

ровать газообмен на хорошем уровне без явлений гипоксемии и ги-

перкапнии. Однако, доля О2 потребляемого при этом на работу дыха-

ния, возрастает до 15-20 %. Увеличение энергетической и кислород-

ной цены дыхания не может продолжаться бесконечно, оно заканчи-

вается декомпенсацией дыхания и нарушениями газообмена. В таких

случаях правильнее заранее перевести больного на ИВЛ.

Существует ряд лабораторных методов, помогающих определить

наличие и характер расстройств газообмена. Для определения насы-

щения Нв кислородом пользуются оксиметрами. При рО2 равном 100 мм

рт.ст. НвО2 равен 97,4 %. При увеличении рО2 НвО2 может увели-

читься незначительно - до 100 %. Как более достоверным критерием

состояния внешнего дыхания является парциальное напряжение газов

крови, которое может измеряться тремя способами:

- манометрический метод ВАН-СЛАЙКА ( в настоящее время не

используется, определение занимает 30-60 минут и страдает неточ-

ностью

- жлектроманометрический метод Северингауза с использованием

полупроницаемых мембран для О2 и СО2 ( используется в США и

Англии )

- интерполяционный метод Аструпа ( ГДР, Франция, СССР ).

ПРИНЦИПЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ СТРАТЕГИЮ БОРЬБЫ С ДН:

1.- сначала неотложная терапия, затем диагнгстика и плановая

терапия.

2.- комплексное лечение ДН

3.- устранение физиологических механизмла ДН

4.- лечение нозологической формы ДН

5.- общетерапевимческий уход.

Стандартный комплекс неотложной ИТ ДН включает 3 компонента:

восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ и ингаляция

кислорода.

Учитывая значение физиологических механизмов ДН принципы

ИТ распределим следующим образом:

- обеспечение проходимости дыхательных путей;

- нормализация дренирования мокроты;

- обеспечение адекватного обьема спонтанной вентиляции с по-

мощью специальных режимов;

- ИВЛ и ВВЛ

- исскуственная оксигенация.

Паренхиматозная дыхательная недостаточность сопровождается

сочетанием гипоксемии с нормо- или гипокапнией, ее тяжесть опре-

деляют по степени снижения рО2. Гипоксемическая форма ОДН при

снижении рО2 до 70 мм рт. ст. считается легкой, при снижении рО2

до 50 мм рт.ст. - средней тяжести и ниже 50 - тяжелая степень па-

ренхиматозной ОДН, при которой требуется перевод больного на ИВЛ.

При паренхиматозной ОДН в результате несоответствия вентиляции и

кровотока возникает гипоксемия. Исскуственное


повышение содержания О2 во вдыхаемом воздухе ведет к повышению

рО2 крови и до некоторой степени ослабляет уровень гипоксемии.

Самым простым и наиболее распространенным методом кислород-

ной терапии считается инсуфляция увлежненного О2 через спаренные

НОСОГЛОТОЧНЫЕ КАТЕТЕРЫ. При подаче со скоростью 4-6 л/мин концен-

трация его во вдыхаемой смеси составляет 40-50 %. Такой поток

достаточен для лечения выраженной ОДН и не вызывает у больных

неприятных ощущений в течении 24-46 часов. Катетеры следует вво-

дить в нижние носовые ходы на глубину 10-12 см ( должно быть рав-

но расстоянию от крыла носа до мочки уха ). Поверхностное введе-

ние катетеров снижает содержание О2, а слишком глубокое - высуши-

вает слизистую и плохо переносится больными. Очень важно хорошо

фиксировать катетер полоской пластыря ко лбу. Основной недоста-

ток кислородной терапии с помощью катетеров состоит в том, что

она предотвращает гипоксемию только в случае нарушения соотноше-

ния вентиляция/кровоток не более 20 %.

При непереносимости носовых катетеров для О2-терапии можно

применять различные ЛИЦЕВЫЕ МАСКИ. Эти способы инсуфляции О2 так-

же не лишены недостатков. Маска увеличивает объем мертвого прос-

транства, давит на лицо, увеличивает сопротивление дыханию на вы-

дохе. Можно использовать КИСЛОРОДНЫЕ ТЕНТЫ, где создается большой

кислородно-воздушный поток без значительной задержки СО2. Сеанс

О2-терапии продолжается 1,5-2 часа. При тяжелой гипоксемии инга-

ляция должна проводится повторно.

Своеобразным методом О2-терапии является

ОКСИГЕНОБАРОТЕРАПИЯ. Сеансы ГБО позволяют улучшить энергетичес-

кий и кислородный баланс. ГБО является методом выбора при отрав-

лении угарным газом.

Применяя О2-терапию надо помнить, что повышение рО2 над

альвеолокапиллярной мембраной является заместительной терапией и

непосредственно на патогенез ОДН не действует.

Изменения в паренхиме легких в большинстве случаев связаны

или сочетаются с нарушением нормальной проходимости ТБД.

МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ БРОНХООБСТРУКЦИИ

- тройной прием

- введение воздуховодов

- интубация трахеи

- коникотомия и трахеостомия

- удаление инородных тел

- противовосполительная, противоотечная и спаз-

молитеческая терапия.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ должно сос-

тавлять основное направление в лечении ОДН. Задержка бронхиально-

го секрета может усугубляться бактериальным загрязнением инфек-

цией. Для удаления вязкого бронхиального секрета необходимо вос-

становить нормальную функцию бронхов: обеспечить хорошую гидрата-

цию, устранить дефицит ОЦК и внеклеточной жидкости. Если больной

может принимать пищу, то полезно дать минеральную воду до 2 лит-

ров. Отхаркивающий эффект за счет улучшения реологии мокроты дает

назначение внутривенно 10 % иодистого натрия по 10 мл х 2 раза.

В настоящее время появился новый вид ингаляторов - УЗИ.

Мелкодисперстная взвесь водяного тумана легко проникает в мелкие

бронхи, позволяет вводить лекарства, изменяет мукополисахаридный

слой мокроты, способствует превращению ее в гель, более быстрому

продвижению ее в крупные бронхи и трахею с последующим откашлива-

нием.

Для разжижения мокроты с помощью УЗИ можно применять муко-

литические ферменты: дезоксирибонуклеаза, трипсин, химотрипсин,

ацетилцистеин, мукосальвин и мистаброн. Сама по себе вязкая мок-

рота не опасна для больного, если сила кашля достаточная. Слабая

изгоняющая сила кашлевого толчка часто связана с "болевым тормо-

зом" дыхания, особенно при травмах груди, операциях, повреждаю-

щих дыхательный аппарат. Из-за боли дыхание становится частым,мо-

нотонным, что предрасполагает к развитию легочных осложнений.

Несмотря на ряд отрицательных свойств в таких случаях следует

назначить наркотические АНАЛЬГЕТИКИ. Хороший анальгетический эф-

фект обеспечивает длительная эпидуральная блокада.


Особое значение в лечении больных с ОДН придается активно-

му поведению, необходима заставлять больных самих поварачиваться

в постели, самостоятельно расчесывать волосы, чистить зубы, по-

лоскать рот. Помимо чисто психологического эффекта это уменьшает

неравномерность вентиляции и нормализует распределение газов в

легких. С целью равномерного расправления всех участков легких

полезно проводить ДЫХАНИЕ КИСЛОРОДНО-ВОЗДУШНОЙ СМЕСЬЮ ПОД

ПОВЫШЕННЫМ ДАВЛЕНИЕМ с помощью специальных аппаратов.

Если несмотря на все мероприятия, проведенные больному,

улучшению трахеобронхиальной проводимости нет, нужно попытаться

удалить мокроту с помощью катетера, введенного через носоглотку.

С помощью назотрахеального катетера не всегда удается удалить

мокроту, тогда следует провести санацию дыхательных путей с по-

мощью бронхоскопии. Она показана для устранения массивных доле-

вых и тотальных ателектазов и в тех случаях, когда мокроты слиш-

ком много. Абсолютным показанием является попадание инородных тел

в трахею или подозрению на аспирацию. При наличии стойких наруше-

ний проходимости дыхательных путей могут возникнуть показания для

ТРАХЕОСТОМЫ, что делает возможной длительную санацию ТБД.

Важное место в лечении ОДН, связанной с пневмонией, отво-

дится АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ, которая должна проводиться с

учетом чувствительности флоры к АБ.

Все средства нормализующие дренирование мокроты можно разде-

лить на 4

группы:

1. Улучшение реологии мокроты:

- аэрозольная терапия увлажнителями и детергенрами

- трахеальная инстилляция тех же средств

2. Улучшение активности слизистой оболочки дыхательных путей:

- кондиционирование газа

- аэрозольная терапия противовосполительными средствами,

увлажнителями, сурфоктантами.

- инфузионная гидратация.

3. Стабилизация стенки дыхательных путей:

- бронхолитеки ( аэрозолем, внутривенным и энтеральным путями)

- режим спонанной вентиляции с ПДКВ

4. Удаление мокроты:

- постуральный дренаж

Реферат опубликован: 1/06/2005 (14850 прочтено)