Страница: 1/2
Терминология и определение
Хроническая пневмония (ХП) занимает одно из центральных мест в хронической
бронхолегочной патологии у детей. Данный термин появился еще в начале прошлого
столетия и до сих пор пользуется в России и в странах СНГ наибольшей популярностью,
хотя в течение многих лет изучения этой формы у взрослых и детей постоянно происходил
процесс появления и исчезновения десятков конкурирующих названий.
В настоящее время наиболее устойчивыми альтернативными терминами для обозначения
ХП являются "бронхоэктатическая болезнь", "бронхоэктазы", "хронический бронхит",
"деформирующий бронхит", "пневмосклероз". Прогресс в изучении ХП у детей, достигнутый
в последние два десятилетия и включавший раскрытие характера морфологических
изменений при ней, позволил дать четкое определение этой форме, дающее возможность
осуществлять ее гарантированную диагностику и отличать от других клинических
форм бронхолегочных заболеваний. Согласно этому определению, ХП представляет
собой неспецифический бронхолегочный процесс, имеющий в основе необратимые морфологические
изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких
сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах и/или легочной
ткани.
В свете этого определения перечисленные термины, предлагаемые для замены термина
"хроническая пневмония", не могут считаться удовлетворительными. ХП - это ограниченный
процесс, тогда как хронический бронхит - процесс распространенный или диффузный,
к тому же не отражающий поражение легочной ткани. Термины "бронхоэктатическая
болезнь", "бронхоэктазы" отражают лишь один, к тому же необязательный компонент
сложного бронхолегочного процесса при ХП. Это относится и к термину "пневмосклероз".
Таким образом, при определенных недостатках термина "хроническая пневмония"
он в наибольшей степени отражает сущность данной формы.
Это было подчеркнуто на прошедшем в ноябре 1995 г. на базе НИИ педиатрии Российской
академии медицинских наук симпозиуме педиатров-пульмонологов России, посвященном
совершенствованию существующей классификации неспецифических болезней органов
дыхания у детей. На симпозиуме единогласно было решено сохранить ХП как самостоятельную
форму хронических бронхолегочных заболеваний у детей в обновленной классификации.
Этиология и патогенез
ХП является полиэтиологическим заболеванием. Истоками формирования являются все те процессы, которые могут привести к развитию ее морфологической основы. Это прежде всего воспаление легких, в неблагоприятных случаях развивающаяся по схеме острая - затяжная - хроническая пневмония, ателектазы различного генеза, включая врожденные, последствия аспирации инородных тел в бронхи, к которым примыкают пневмонии у детей с хронической аспирацией пищи, жидкости и желудочного содержимого. Факторами, способствующими неблагоприятному исходу пневмонических процессов, являются ранний возраст ребенка, наличие сопутствующих заболеваний, запоздалое и неправильное лечение. Из эндогенных факторов следует назвать транзиторный иммунный дефицит, временную цилиарную дисфункцию, врожденные микродефекты бронхиальных структур. В патогенезе формирования пневмосклероза ведущую роль играют нарушение бронхиальной проходимости и ателектаз. В связи с этим пневмосклероз не формируется при очаговых пневмониях, при которых, в отличие от сегментарных, ателектаз не сопутствует воспалительному процессу. Хронический воспалительный процесс в структурно нарушенных и функционально неполноценных бронхах реализуется и поддерживается бактериальной флорой.
Морфологические изменения
Морфологической основой ХП является ограниченный (сегментарный, долевой) пневмосклероз с деформацией бронхов в его зоне. Склерозирование охватывает как дистальные отделы бронхов, так и перибронхиальные ткани. По воздушности легочной ткани выделяют три степени склеротических изменений - ателектатический пневмосклероз (легочная ткань замещена склеротической), гипателектатический (воздушность легочной ткани частично сохранена) и дисателектатический (объем сегмента сохранен за счет эмфизематозно-измененных альвеол). При всех этих вариантах имеются деформации и расширения бронхов, признаки хронического бронхита, а также нарушения бронхиальной проходимости на уровне мелких бронхиальных разветвлений. В расширенных участках бронхов определяются скопления слизи, десквамированного эпителия, лейкоцитов. Кроме гиперплазии слизистой оболочки бронхов, наблюдается метаплазия ее эпителия в плоский, а в отдельных участках - атрофия. Поражение сосудов - постоянный морфологический признак ХП. Прежде всего страдает мелкая сосудистая сеть, как за счет сжимающего действия переваскулярного склероза, так и из-за изменений в сосудистой стенке (фиброз интимы, перекалибровка, эластоз стенки), что приводит к нарушению проходимости и запустеванию сосудов.
Клиника
Клиническая картина и течение ХП разнообразны и зависят от объема и локализации
процесса, характера и степени поражения бронхов. Наиболее частой локализацией
ХП является нижняя доля левого легкого, одна или вместе с язычковыми сегментами.
Несколько реже изменения локализуются в нижней и средней долях правого легкого.
У детей с этим заболеванием физическое развитие обычно соответствует возрасту.
Признаки интоксикации чаще отсутствуют. Реже наблюдаются общее недомогание,
утомляемость, снижение аппетита и др. Температура тела у большинства больных
нормальная. К постоянным симптомам болезни относятся кашель, выделение мокроты
и стойкие хрипы в легких. Наиболее частым симптомом является кашель, его интенсивность
тесно коррелирует с объемом поражения. При поражениях в пределах сегментов одной
доли кашель у детей вне обострения бывает редким, непостоянным, обычно по утрам
с незначительным отделением мокроты. При поражении 1 - 2 сегментов кашель бывает
лишь при обострении. Кашель при ХП может быть сухим или влажным. Сухой кашель
чаще возникает в начале обострения болезни, вызванного острым респираторным
заболеванием, в дальнейшем он становится влажным. Количество мокроты может быть
разным, коррелируя с интенсивностью кашля. При обширных поражениях в фазе обострения
мокрота обычно бывает гнойной или слизисто-гнойной, а в ремиссии - слизистой
или слизисто-гнойной. При поражениях в пределах одной доли мокрота бывает слизистой
или слизисто-гнойной в зависимости от фазы болезни. При осмотре у части детей
с ХП отмечается уплощение грудной клетки на стороне поражения. При перкуссии
над зоной поражения определяется притупление перкуторного звука и выслушивается
ослабленное дыхание, иногда с удлиненным выдохом. При меньших по объему поражениях
выслушивается жесткое дыхание, в отдельных случаях у детей раннего возраста
своеобразное "скрипучее". Типичным для аускультативной картины при ХП являются
преимущественно средние и мелкопузырчатые влажные хрипы, выслушиваемые с большим
постоянством над зоной поражения, часто выходя за ее пределы, а при обострениях
распространяясь на все пораженное легкое, а иногда и на здоровое. У части больных
наряду с влажными выслушиваются и сухие хрипы, особенно часто при обострениях
заболевания. Преобладание сухих хрипов на фоне удлиненного выдоха со свистящим
оттенком характерно для ХП, осложненной бронхообструктивным синдромом.
Выраженность клинических проявлений зависит от локализации и объема поражения.
Наиболее яркая клиническая картина наблюдается при поражении левой нижней доли,
особенно в сочетании с поражением язычковых сегментов. Менее яркая - при поражении
нижней доли правого легкого. Поражение средней доли, так же как язычковых сегментов,
протекает обычно малосимптомно. Наибольшая тяжесть свойственна двусторонним
процессам (чаще поражаются обе нижние доли в сочетании со средней долей и язычковыми
сегментами), что связано с большим объемом поражения и выраженными изменениями
бронхов.
Рентгенологические изменения. На рентгенограммах грудной клетки у больных ХП
определяется сближение элементов легочного рисунка в зоне поражения, повышение
воздушности соседних сегментов, смещение срединной тени в сторону поражения.
Эти признаки уменьшения пораженного участка легкого выражены тем лучше, чем
больше объем поражения и выраженнее пневмосклероз.
При ателектатическом пневмосклерозе в зоне поражения определяется гомогенная
тень с четкой границей. Для выявления изменений в средней доле и язычковых сегментах
лучшие результаты дает снимок в позиции гиперлордоза.
Бронхография является основным методом диагностики, выявляющим локализацию,
объем и характер поражения бронхов при ХП. В зоне поражения определяются сближение
бронхов, потеря их конусности, уменьшение глубины контрастирования, деформация
просвета и расширение по цилиндрическому типу. Для бронхографической картины
при ХП характерны неоднородность бронхиальных изменений, наличие в пораженном
отделе как деформированных, так и расширенных бронхов и различная глубина контрастирования.
Это отличает ее от изменений при врожденных пороках развития легких, при которых
имеется более или менее однородное поражение бронхов.
Бронхоскопическая картина тесно коррелирует с выраженностью клинических проявлений
и фазой болезни, варьируя в широких пределах - от локального до распространенного
и от катарального до катарально-гнойного эндобронхита.
Функция внешнего дыхания. У 70% детей с хронической пневмонией отмечается вентиляционная
недостаточность (ВН). У детей с однодолевыми поражениями ВН отсутствует в 26%
случаев и колеблется в пределах I - II степени у остальных. При вовлечении в
процесс двух долей одного легкого в 10% случаев наблюдается ВН III степени,
а при двусторонней ХП ВН выявляется у всех больных и у половины из них III степени.
При ВН I - II степени преобладают обструктивные, а при III - рестриктивные и
комбинированные нарушения вентиляции. Постоянная гипоксемия свойственна лишь
части детей с двусторонними поражениями, что объясняет большую редкость развития
у больных ХП симптома "пальцев Гиппократа".
Изменения гемограммы отмечаются лишь при обострении болезни (умеренный лейкоцитоз
с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ).
Этиология воспалительного процесса. В мокроте больных ХП, так же как и у детей
с пороками развития, обнаруживаются два преобладающихх возбудителя: гемофильная
палочка (около 60%) и пневмококк (около 30%). Микроорганизмы высеваются как
в монокультуре, так и в ассоциациях. Гемофильная палочка чувствительна ко многим
антибиотикам, а пневмококк - к препаратам пенициллинового ряда и некоторым цефалоспоринам.
В последние годы нами изучалась роль грамотрицательного условно-патогенного
микроба Branchumella catarrhalis (бранхамеллы катаралис). При ХП он был высеян
в 5% случаев, занимая третье место среди всех представителей микробной флоры
бронхиального секрета. Характерно, что у всех детей с ХП (кроме одного), у которых
высевалfсь бранхамелла катаралис, наблюдался бронхообструктивный синдром. Все
же остальные высевы этого микроба приходились на больных бронхиальной астмой
и астматическим бронхитом.
Течение ХП характеризуется сменой ремиссий и обострений. Последние обычно возникают
на фоне или после ОРВИ и протекают по бронхитическому типу. Клиника обострений
зависит от характера ОРВИ и тяжести болезни, при этом все симптомы ХП усиливаются,
появляются общие нарушения и гематологические сдвиги. Физикальные и бронхоскопические
изменения нередко выходят не только за пределы пораженного участка, но и больного
легкого. Ликвидация обострения занимает от 2 до 6 нед и более. Небольшая часть
обострений сопровождается симптомами острой пневмонии. Такие обострения протекают
тяжелее бронхитических и ликвидируются медленее.
Реферат опубликован: 1/06/2005 (5304 прочтено)