Переломы лодыжек, повреждения голеностопного сустава

Страница: 2/11

Кровоснабжение, отток лимфы и иннервация.

Крово­снабжение голеностопного сустава осуществляется вет­вями трех артерий: передней большеберцовой (a. tibialis anterior), задней большеберцовой (a. tibialis posterior) и малоберцовой (a. peronea fibularis). Эти артерии имеют ответвления, которые образуют сосудистые сети в области лодыжек (retc malleolare mediate, rete malleolarae laterale), а также в области связок и капсулы голеностопного сустава.

Ток крови из костных элементов голеностопного суcтава происходит через внутрикостные вены и вены над­костницы.

Венозную сеть капсулы голеностопного сустава обра­зуют поверхностная и глубокая венозные сети. Далее от­ток крови происходит через большую подкожную вену (v. saphena magna), передние большеберцовые (vv. ti­bialis anteriores), малую подкожную (v. saphena parva) и задние большеберцовые вены (vv. tibialis posterio-res). Между венами имеется очень густая сеть анасто­мозов.

Отток лимфы (спереди голеностопного сустава) проис­ходит по лимфатическим сосудам, идущим параллельно передней большеберцовой артерии, с внутренней и зад­ней стороны сустава лимфа проходит через сосуды, па­раллельные задней большеберцовой артерии, сзади и сна­ружи— соответственно по сосудам, идущим параллельно малоберцовой артерии.

Иннервация голеностопного сустава (Hromada) осу­ществляется поверхностным малоберцовым нервом (n. реroneus superficialis), большеберцовым (n. tibialis) и икро­ножным нервами (п. suralis). Костные элементы, связки и капсула голеностопного сустава иннервируются также и от глубокой ветви малоберцового нерва (п. peroneus profundus).

Внутренняя пяточная ветвь большеберцового нерва [г. calcaneus medialis (n. tibialis)] у 10% людей отходит значительно выше уровня внутренней лодыжки (Г. И. Турнер, Н. С. Маркелов). При переломах внутрен­ней лодыжки эта нервная веточка может быть вовлечена в рубцовую и костную ткань, что приводит к постоянным болям.

Капсула голеностопного сустава прикрепляется по гра­ницам суставного хряща. Она имеет сзади два выпячива­ния, расположенных снаружи и снутри ахиллова сухожи­лия, спереди — одно.

Согласно данным Б. В. Огнева, Г. Н. Александрова и др., полость голеностопного сустава в 21—36% сообщается с полостью таранно-пяточного сустава и в 16,2% -с влагалищем длинного сгибателя большого пальца. Ёмкость голеностопного сустава равна 20-36 куб. см.

Движения в голено­стопном суставе соверша­ются вокруг оси, проходя­щей через центр внутрен­ней лодыжки (sinus tarsi) и точку, расположенную впереди наружной лодыж­ки. Эта ось образует с межлодыжечной линией угол в 30°.

Объем движений в го­леностопном суставе ра­вен 60—90° (П. Ф. Лес-гафт, Л. П. Николаев, Н. А. Герасимова и др.), причем подошвенное сги­бание составляет 50°, тыльное 20°. Ввиду косого расположения оси движе­ния при подошвенном сги­бании происходит неболь­шое приведение и супинирование стопы, при тыль­ном — отведение и пронирование.

Движения в межберцовом синдесмозе очень незначительны (0,5—2 мм) и возможны в четырех на­правлениях, т. е. когда малоберцовая кость движется вверх и вниз по своей продольной оси, спереди назад в сагиттальной плоскости, снаружи кнутри во фронталь­ной плоскости и, наконец, вокруг продольной оси. Эти движения сочетаются с движениями в голеностопном суставе.

Анатомо-функциональные данные голеностопного сустава при свежих повреждениях.

Повреждения голеностопного сустава возникают от непрямого и прямого действия на него травмирующей силы.

Непрямая травмирующая сила действует на голеностоп­ный сустав чаще в направлении абдукции и эверсии, т.е. стремится отвести стопу, пронировать ее и повернуть кнаружи, и в направлении аддукции и инверсии, т. е. когда стопа приводится, супинируется и поворачивается внутрь.

Абдукционно-эверсионные повреждения голеностопно­го сустава возникают значительно чаще, чем аддукционно-инверсионные. В этом случае травмирующая сила дей­ствует согласно закону рычага второго рода, что значи­тельно увеличивает ее суммарный силовой эффект на

голеностопный сустав (Bonnin). Поэтому данный вид по­вреждения голеностопного сустава наиболее часто при­водит к осложнениям.

Свежие абдукционно-эверсионные и аддукционно-инверсионные повреждения голеностопного сустава приво­дят к нарушению различных костных и связочных элемен­тов сустава: переломам наружной лодыжки или малобер­цовой кости на различном уровне, внутренней лодыжки, заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, разрыву связок межберцового синдесмоза и другим по­вреждениям.

Однако абдукционно-эверсионные повреждения голе­ностопного сустава существенным образом отличаются от аддукционно-инверсионных повреждений.

Смежно абдукционно-эверсионные повреждения голе­ностопного сустава в зависимости от величины травмиру­ющей силы могут сопровождаться переломом наружной лодыжки или малоберцовой кости.

Классификация повреждений голеностопного сустава

В отечественной и зарубежной литературе существует много классификаций, которые в основном относятся к свежим ловреждениям голеностопного сустава.

Классификаций застарелых повреждений голеностоп­ною сустава в отечественной и зарубежной литературе почти не встречается.

Некоторые авторы (Bold) высказывают мысль о не­возможности классифицировать застарелые повреждения голеностопного сустава, так как они очень сложны и ва­риабельны. С этим безоговорочно согласиться нельзя. Классификация застарелых повреждений голеностопного сустава помогает более полно выяснить характер ослож­нения, систематизировать его, лучше диагностировать, наметить эффективные методы лечения, определить прог­ноз и произвести научное и статистическое обобщение.

Классификации свежих повреждений голеностопного сустава по принципу построения разделяются на две ос­новные группы: анатомическую и с учетом механизма травмы.

Классификации, построенные по анатомическому прин­ципу, впервые предложены Chaput, Destot. В дальнейшем анатомические классификации разрабатывались Quenu, Tanton, В. Д. Чаклиным, Ф. Ф. Березкиным, А. П. По-нельненко и др.

Вторая группа классификации основана на механизме повреждения голеностопного сустава и в настоящее вре­мя наиболее признана. Классификации этой группы увя­зывают анатомические повреждения голеностопного су-папа г направлением и величиной травмирующей силы.

Классификации, основанные на механизме действия травмирующей силы, предложены Boijer, Ashurst и наи­более полно Bonnin.

В ЦИТО принята классификация свежих повреждений голеностопного сустава, основанная на механизме дейст­вия травмирующей силы с учетом анатомических повреж­дений элементов голеностопного сустава. В зависимости от действия травмирующей силы классификация свежих повреждений голеностопного сустава разделяется на две группы:

1) повреждения голеностопного сустава от не­прямого воздействия травмирующей силы;

2) по­вреждения голеностопного сустава от прямого воз­действия травмирующей силы.

Повреждения голеностопного сустава от непрямого воздействия травмирующей силы подразделяются также на две группы:

1) свежие абдукционно-эверсионные;

2) свежие аддукционно-инверсионные.

Каждая подгруппа в зависимости от величины воздей­ствия травмирующей силы разделяется на 3 степени.

Первая степень, когда величина травмирующей силы небольшая. При этом возникают изолированные перело­мы лодыжек либо разрывы боковых связок.

Вторая степень, когда повреждаются две лодыжки од­новременно либо одна лодыжка и боковая связка другой стороны.

Третья степень, когда травмирующая сила особенно большой величины. При этом, кроме повреждения лоды­жек и боковых связок, происходит перелом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости.

Вторая и третья степень обычно сопровождаются под­вывихами стопы.

Таким образом, классификация свежих повреждений голеностопного сустава имеет следующий вид.

Первая группа — свежие повреждения голеностопного сустава от непрямой травмы.

Абдукционно-эверсионные повреждения голеностопного сустава:

Первая степень — изолированные переломы внутрен­ней или наружной лодыжек, разрывы дельтовидной связки.

Вторая степень — двухлодыжечные переломы, разрывы дельтовидной связки, связок межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи.

Третья степень — двухлодыжечные переломы, отрыв зад­него края нижнего эпифиза большеберцовой кости, раз­рывы дельтовидной связки и связок межберцового син­десмоза, подвывих стопы кнаружи и кзади.

Аддукционно-инверсионные поврежде­ния голеностопного сустава:

Первая степень — изолированные переломы наружной и внутренней лодыжек, наружной боковой связки.

Вторая степень — двухлодыжечные переломы, разрывы наружной боковой связки, подвывих стопы кнутри.

Третья степень — двухлодыжечные переломы с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, разрывы наружной боковой связки, подвывих стопы кза­ди и кнутри.

Вторая группа — свежие повреждения голеностопного сустава от прямой травмы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СВЕЖИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА.

Выраженность и характер клинической картины во многом зависят от механизма травмы, характера повреж­дении элементов голеностопного сустава, возраста и кон­ституции больного, а также срока, прошедшего с мо­мента травмы, характера и качества первой помощи и целого ряда других факторов. При различных видах повреждений голеностопного сустава наблюдается харак­терная клиническая картина. Больные жалуются в ос­новном на боли различной силы и локализации, наличие деформации и припухлости, невозможность пользоваться конечностью.

Реферат опубликован: 1/06/2005 (39609 прочтено)