Страница: 1/4
Введение
Пневмонию, которая возникает у больного в стационаре как осложнение в процессе лечения от основного заболевания, называют нозокомиальной (лат. Nosocomium - больница).
Нозокомиальная пневмония является серьезным и частым осложнением, развивающимся у 9-10 больных из 1000 госпитализированных в стационар пациентов [3], а в
отделениях реанимации и интенсивной терапии частота этого осложнения доходит до 7—44% [30,31]. Судя по публикуемым сообщениям,
частота этого осложнения в различных клиниках сильно варьирует, что обусловлено отсутствием единого определения приобретенной
в больнице пневмонии и неспецифичностью диагностических критериев [20— 23]. Летальность при этом осложнении, по данным
американской статистики, составляет 19—70% и занимает одно из ведущих мест в общей госпитальной летальности [4.5].
Недавно проведенное мультицентровое исследование, охватившее 1417 отделений интенсивной терапии 17 европейских стран
(EPIC), показало, что у 45% из 10 038 обследованных больных было обнаружено по меньшей мере одно
инфекционное осложнение. Наиболее частым среди этих осложнений была нозокомиальная пневмония, на которую приходится
46,9 % от всех инфекционных осложнений.
Хотя большинство случаев внутрибольничной инфекции относится к неинтубированным больным со спонтанным дыханием, тем
не менее частота нозокомиальных пневмоний у больных на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) несравнимо выше — от
20 до 76 % [5,6,7,30]; соответственно, и летальность от * нозокомиальной пневмонии в этой группе больных существенно
возрастает, не меньше чем в три раза [9—12]. Steuens et at. [9] сообщают о 50 % летальности у больных, заболевших пневмонией
в отделении реанимации, тогда как смертность среди прочих больных отделения составляет лишь 3,5%. При обследовании 233
больных, находившихся на ИВЛ в Городской больнице Бостона, было обнаружено, что при пневмонии летальность составляет 55%,
а без пневмонии — 25 % [8), а по данным Rello et at. [24] 42 и 37% соответственно. Смертность среди больных с острой
дыхательной недостаточностью, не связанной с респираторным дистресс-синдромом (РДС), которые длительное время получали
респираторную поддержку, составляет 48 %, если у них развивается пневмония, и почти в два раза меньше — 26 %, если пневмонию
удается предотвратить. При РДС летальность составляет 67 и 23% соответственно [49]. Помимо того, осложнения в виде
нозокомиальной пневмонии существенно удлиняют срок пребывания больного в отделении реанимации [10,13), продолжительность
искусственной вентиляции легких (в 3—-4 раза) [19] и увеличивают расходы на диагностику и лечение. В США на этих
больных тратится дополнительно от 2 до 4,5 миллиарда долларов в год [11,25].
Этиопатогенез
Инфицирование легких гематогенным путем отмечается лишь у 25% больных нозокомиальной пневмонией.
Источником микроорганизмов в этих случаях могут быть колонии бактерий на сосудистых катетерах, различные
очаги воспаления или кишечник, через стенку которого в условиях шока и других критических состояний возможна
транслокация кишечной флоры в кровь [28] с последующим распространением ее по органам. Гораздо чаще
развитие нозокомиальной пневмонии как у больных на ИВЛ в отделениях реанимации, так и без ИВЛ в
других отделениях больницы связано с иными, не гематогенными путями заражения легких. Факторы
риска нозокомиальной пневмонии, представленные в различных публикациях последнего десятилетия
[7,30,31,32], обобщены в табл и на рисунке.
Одним из важнейших этиологических факторов нозокомиальной пневмонии считается перманентная
микроаспирация зараженного патогенной флорой содержимого ротоглотки и желудка. В наибольшей степени
такой аспирации подвержены больные в бессознательном состоянии с нарушенным актом глотания и
подавленными глоточными рефлексами, с парезом
кишечника и расстройство функции желудка. Микроаспирация желудочного содержимого происходит у
50—90 % больных на ИВЛ [26]. Приблизительно половина случаев нозокомиальных пневмоний связана
с этим путем заражения легких. Разумеется, не всегда затекание содержимого ротоглотки в трахею приводит
к развитию пневмонии — патогенетически важными факторами являются количество, патогенность и
вирулентность попадающих в легкие микроорганизмов, а также состояние барьерной функции легких.
Легочный барьер нарушается при шоке, ацидозе, гипоксии, прямых поражениях легких, кортикостероидной
терапии, особенно в первые несколько дней пребывания в отделении реанимации. Инфицирование легких и
трахеобронхит развиваются уже в пределах 48 часов после интубации трахеи и начала ИВЛ, a 40%
пневмонических очагов возникают в первые четыре дня [42] и нередко ошибочно принимав
за респираторный дистресс-синдром [37,43]. Искусственная вентиляция легких и интубация трахеи значительно
увеличивают вероятность и частоту возникновения нозокомиальной пневмонии. Некоторые авторы склонны
рассматривать пневмонию, приобретенную больным в процессе длительной механической вентиляции легких,
как самостоятельную форму нозологического инфекционного осложнения и да-' же обозначают ее в англоязычной
литературе специальным термином — "пневмония, связанная с вентилятором" (ventilator-associated pneumonia
VAP). С удлинением сроков ИВЛ вероятность нозокомиальной пневмонии возрастает приблизительно на 1%
в ^ день. Это и понятно, поскольку на более длительной ^ вентиляции оказываются более тяжелые больные,
нередко с расстройствами клеточного и гуморального звеньев иммунитета. При этом большое значение
имеют травматизация слизистой гортани, глотки и трахеобронхиального дерева вследствие грубых манипуляций
при интубации и санации трахеи, ишемия тканей из-за постоянного давления манжеты интубационной трубки
нарушение мукоцилиарного клиренса, скопление секрета в над- и подсвязочном простран-к стве с колонизацией и
усиленным ростом микроорганизмов. Использование для длительной интубации трубок с манжетой низкого
давления и большого объема (Hi-Lo) вместо применявшихся прежде манжет с высоким давлением позволяет
сократить часто-: ту ишемических повреждений стенок трахеи, но создает дополнительные проблемы в
связи с образованием "карманов" в подсвязочном пространстве, в которых скапливается содержимое с
усиленным ростом микробов и откуда происходит их постепенная аспирация. Синуситы, нередко развивающиеся
при назотрахеальной интубации, являются дополнительным резервуаром грамотрицательной флоры и важным
этиопатогенетическим фактором пневмонии у больных на механической
вентиляции легких [48].Одними из наиболее значимых экзогенных источников патогенной флоры
являются увлажнители-обогреватели
вдыхаемого воздуха на вентиляторах. Внутренние поверхности трубок
контура пациента и кон
денсат оказывается инфицированными со средним числом колоний 2х10 на 1 мл уже через 24 часа. При этом 76% составляют грамотрицательные микроорганизмы, 21 грамположительные и 3% дрожжи [8].
Реферат опубликован: 15/06/2005 (8460 прочтено)