Страница: 3/4
Недавно JJ.Rouby из Университетской клиники Пети-Сальпетрие в Париже [401 предложил усовершенствованный "слепой" метод бронхоальвеолярного минилаважа специально разработанным двойным катетером с дистальным концом, исходно запечатанных этиленгликолевой пробкой {Combicath}. Этот метод позволяет брать у больных на ИВЛ регионарньх бронхоальвеолярные смывы без бронхоскопии. Перед началом процедуры в течение 10 минут легкие больного вентилируют 100% кислородом и обрабатываю интубационную трубку антисептиком. Первый катетер длиной 50 см с внутренним диаметром 1,7 мм проводят через эндотрахеальную трубку в дистальных отделы трахеобронхиального дерева вслепую до заклинивания. Затем, продувая катетер 10 мл воздуха выталкивают этиленгликолевую пробку, которая при температуре тела быстро рассасывается. Другой, более тонкий стерильный катетер (диаметр — 0,8 мм; длина — 58 см) вводят через первый приблизительно на 3 см дальше. Через катетер вводят 20 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия и затем аспирируют обратно в шприц несколько мл, которые отправляют на бактериологическое исследование (посев, цитология, окраска по Граму). При рентгенологическом исследовании оказалось, что катетер, введенный вслепую 120 больным, в 86% случаев оказался в правом легком и в 11,5% — в левом; у 3 больных катетер свернулся в трахее или главном бронхе. Специальный изогнутый катетер позволяет преодолевать некоторые трудности слепой катетеризации трахеобронхиального дерева и более успешно проникать в бронхи левого легкого. Бронхопульмональный минилаваж мы с успехом производили с помощью катетера СванТанца, который также продвигали в дистальные бронхи до заклинивания, раздували баллончик и брали смывы на посев. Существенным недостатком этих диагностических методов является то, что всегда остается вероятность заражения пробы микрофлорой из трахеи, и то, что клиницист получает результат с большой задержкой. Цитологическое исследование бронхоальвеолярных смывов в принципе может ускорить установление диагноза. Если при микроскопическом подсчете оказывается, что более 7% клеток в бронхоальвеолярном смыве имеют интрацеллюлярные включения бактерий (фагоцитоз), то это может считаться признаком пневмонии. Подтверждением того, что материал для исследования взят корректно и отражает состояние легочной паренхимы и альвеолярного пространства, является отсутствие в нем эпителиальных и бронхиальных клеток. Наличие в смыве нитей эластина довольно убедительно свидетельствует о некротизирующем процессе в легком, а большого числа макрофагов, лимфоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов — является подтверждением воспаления, но не позволяет дифференцировать легочный инфекционный процесс от бронхиального. К сожалению, пока еще не установлены количественные границы, которые позволили бы надежно дифференцировать больных с пневмонией от больных, у которых эффективный внутрилегочный фагоцитоз свидетельствует лишь о колонизации микроорганизмов. Еще одним диагностическим методом является тонкоигольная биопсия легкого (ТИБ), чувствительность которой при диагностике нозокомиальной пневмонии у больных в критических состояниях, по данным Berger и Arango [42], составляет 100%. К использованию ТИБ у больных, которым проводится ИВЛ, многие относятся с осторожностью и оставляют ее лишь на те случаи, когда другие диагностические процедуры не дают возможности установить характер патологического процесса и этиологический фактор. Профилактика и терапия Бактериологическое исследование полости носа, ротоглотки, трахеи, желудка и других потенциальных источников патогенной флоры у тяжелых больных, которым предполагается длительная ИВЛ, необходимо производить сразу после интубации трахеи и в дальнейшем контролировать изменения микрофлоры с помощью регулярных посевов. Должное внимание следует уделять соблюдению санитарно-гигиенических норм при обработке кожи больного, туалете, уходе за полостью рта и желудочным зондом и требований асептики при работе с сосудистыми и уретральным катетерами, при санации трахеобронхиального дерева, при бронхоскопии. В подсвязочном пространстве над раздутой манжетой интубационной трубки образуется полость со средой, благоприятной для размножения микробов и грибков. На этот источник инфицирования нижних дыхательных путей мало обращают внимание при уходе за больными, получающими респираторную поддержку. Необходимо систематическое промывание большими объемами раствора диоксидина или слабого раствора перманганата калия полости рта и ротоглотки и тщательная их обработка антисептиками и микостатиками {Hexoral, Tantum) под контролем прямой ларингоскопии. Регулярное удаление секрета из подсвязочного пространства является одной из мер профилактики затекания инфицированной слизи в трахею и бронхи. Снижения вероятности нозокомиальной пневмонии в определенной степени можно добиться путем сокращения, по возможности, сроков принудительной вентиляции легких и применением современной стратегии респираторной терапии у больных с дыхательной недостаточностью — уменьшение агрессивности вентиляционной поддержки, использование при этом собственного дыхательного паттерна больного, тщательная адаптация режимов и параметров вентиляции к потребностям больного (а не наоборот). Пневмонии в значительной степени зависит от того насколько успешна попытка получить из обследуемого участка легких микроорганизмы в достаточном для идентификации количестве. Обычно рост микрофлоры с числом колоний более 10^ на 1 мл считают убедительным подтверждением того, что выделенный микроорганизм является возбудителем пневмонии.
Недавно JJ.Rouby из Университетской клиники Пети-Сальпетрие в Париже [401 предложил усовершенствованный "слепой" метод бронхоальвеолярного минилаважа специально разработанным двойным катетером с дистальным концом, исходно запечатанных этиленгликолевой пробкой {Combicath}. Этот метод позволяет брать у больных на ИВЛ регионарньх бронхоальвеолярные смывы без бронхоскопии. Перед началом процедуры в течение 10 минут легкие больного вентилируют 100% кислородом и обрабатываю интубационную трубку антисептиком. Первый катетер длиной 50 см с внутренним диаметром 1,7 мм проводят через эндотрахеальную трубку в дистальных отделы трахеобронхиального дерева вслепую до заклинивания. Затем, продувая катетер 10 мл воздуха выталкивают этиленгликолевую пробку, которая при температуре тела быстро рассасывается. Другой, более тонкий стерильный катетер (диаметр — 0,8 мм; длина — 58 см) вводят через первый приблизительно на 3 см дальше. Через катетер вводят 20 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия и затем аспирируют обратно в шприц несколько мл, которые отправляют на бактериологическое исследование (посев, цитология, окраска по Граму). При рентгенологическом исследовании оказалось, что катетер, введенный вслепую 120 больным, в 86% случаев оказался в правом легком и в 11,5% — в левом; у 3 больных катетер свернулся в трахее или главном бронхе. Специальный изогнутый катетер позволяет преодолевать некоторые трудности слепой катетеризации трахеобронхиального дерева и более успешно проникать в бронхи левого легкого. Бронхопульмональный минилаваж мы с успехом производили с помощью катетера СванТанца, который также продвигали в дистальные бронхи до заклинивания, раздували баллончик и брали смывы на посев. Существенным недостатком этих диагностических методов является то, что всегда остается вероятность заражения пробы микрофлорой из трахеи, и то, что клиницист получает результат с большой задержкой. Цитологическое исследование бронхоальвеолярных смывов в принципе может ускорить установление диагноза. Если при микроскопическом подсчете оказывается, что более 7% клеток в бронхоальвеолярном смыве имеют интрацеллюлярные включения бактерий (фагоцитоз), то это может считаться признаком пневмонии. Подтверждением того, что материал для исследования взят корректно и отражает состояние легочной паренхимы и альвеолярного пространства, является отсутствие в нем эпителиальных и бронхиальных клеток. Наличие в смыве нитей эластина довольно убедительно свидетельствует о некротизирующем процессе в легком, а большого числа макрофагов, лимфоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов — является подтверждением воспаления, но не позволяет дифференцировать легочный инфекционный процесс от бронхиального. К сожалению, пока еще не установлены количественные границы, которые позволили бы надежно дифференцировать больных с пневмонией от больных, у которых эффективный внутрилегочный фагоцитоз свидетельствует лишь о колонизации микроорганизмов. Еще одним диагностическим методом является тонкоигольная биопсия легкого (ТИБ), чувствительность которой при диагностике нозокомиальной пневмонии у больных в критических состояниях, по данным Berger и Arango [42], составляет 100%. К использованию ТИБ у больных, которым проводится ИВЛ, многие относятся с осторожностью и оставляют ее лишь на те случаи, когда другие диагностические процедуры не дают возможности установить характер патологического процесса и этиологический фактор. Профилактика и терапия Бактериологическое исследование полости носа, ротоглотки, трахеи, желудка и других потенциальных источников патогенной флоры у тяжелых больных, которым предполагается длительная ИВЛ, необходимо производить сразу после интубации трахеи и в дальнейшем контролировать изменения микрофлоры с помощью регулярных посевов. Должное внимание следует уделять соблюдению санитарно-гигиенических норм при обработке кожи больного, туалете, уходе за полостью рта и желудочным зондом и требований асептики при работе с сосудистыми и уретральным катетерами, при санации трахеобронхиального дерева, при бронхоскопии. В подсвязочном пространстве над раздутой манжетой интубационной трубки образуется полость со средой, благоприятной для размножения микробов и грибков. На этот источник инфицирования нижних дыхательных путей мало обращают внимание при уходе за больными, получающими респираторную поддержку. Необходимо систематическое промывание большими объемами раствора диоксидина или слабого раствора перманганата калия полости рта и ротоглотки и тщательная их обработка антисептиками и микостатиками {Hexoral, Tantum) под контролем прямой ларингоскопии. Регулярное удаление секрета из под связочного пространства является одной из мер профилактики затекания инфицированной слизи в трахею и бронхи. Снижения вероятности нозокомиальной пневмонии в определенной степени можно добиться путем сокращения, по возможности, сроков принудительной вентиляции легких и применением современной стратегии респираторной терапии у больных с дыхательной недостаточностью — уменьшение агрессивности вентиляционной поддержки, использование при этом собственного дыхательного паттерна больного, тщательная адаптация режимов и параметров вентиляции к потребностям больного (а не наоборот).
Реферат опубликован: 15/06/2005 (8463 прочтено)