Эмпиемы плевры

Страница: 2/5

Характеристика по протяженности: ограниченная —• во­влечение одной стенки полости плевры; распространенная — вовлечение двух и более стенок полости плевры; тотальная — вовлечение всей плев­ральной полости от диафрагмы до купола плевры.

Характеристика степени коллапса легкого: I сто­пень — коллапс легочной ткани в пределах плаща; II степень — коллапс легочной ткани в пределах ствола; III степень — коллапс легочной ткани вплоть до ядра.

КЛИНИКА ЭМПИЕМ ПЛЕВРЫ

Вряд ли можно утверждать, что клиническая картина эмпиемы плевры отличается множеством патогномоничных симптомов, осо­бенно общих, присущих именно гнойному воспалению плевры. Ответная реакция организма адекватна той или иной степени лю­бого гнойного процесса, хотя и носит индивидуальные черты, ха­рактеризующие анатомическое строение пораженного органа, будь. то плевра или плевра и легкое.

ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Типичным ответом на любую форму нагноения и в том числе плевральной полости является гнойно-резорбтивная ли­хорадка, в основе которой лежат факторы нагноения, резорбции— всасывания продуктов распада тканей и жизнедеятельности мик­роорганизмов, фактор потери. Различные этапы течения болезни могут выдвигать на первый план ту или иную симптоматику, обус­ловленную преобладающим в данный момент фактором, будь то потеря или резорбция, а может быть, оба фактора вместе взятые. Переход в гнойно-резорбтивное истощение происходит исподволь, без четких клинических рубежей, иногда замедленно, иногда стремительно — в течение нескольких дней, особенно при массив­ных гнилостных процессах гангренозного типа, захватывающих легкое и плевральную полость вместе.

Совершенно ясно, что степень гнойно-резорбтивной лихорадки,. равно как и интоксикации, может быть различной, начиная от лег­кой и кончая тяжелой и тяжелейшей. Клиническое разграничение и дифференциальная диагностика затруднены.

Иногда несколько дней спустя после кризиса пневмонии, коль скоро большинство эмпием имеет истоком именно их, вновь появ­ляются ознобы, боли в боку, одышка, высокая температура. Воз­можно, что это рёцидив воспаления легкого. Однако вскоре, после 3—5 .днеи продолжающихся ознобов, выявляется отчетливое при­тупление неркуторного звука в нижней половине грудной клетки, чаще сзади, по лопаточной и паравертебральной линиям. Ослабевает голосовое дрожание и дыхание. Одним словом, проявляются признаки накапливающейся в плевральпой полости жидкости. В других случаях картина разыгрывается скрытно. Казалось бы, благопо­лучно перенесенное вос­паление легкого не при­носит ожидаемого вы­здоровления, наоборот, постепенно усиливаются одышка, познабливание, иногда появляется ко­лотье в боку, повыше­ние температуры. Еще одним вариантом тече­ния может быть парал­лельное развитие пнев­монии и гнойного экс­судата в полости плев­ры.

В клинику больные попадают зна­чительно позже. К это­му времени манифести­руют симптомы нагное­ния как общего, так и местного плана. Лицо больных при эмпиеме носит характерные признаки общего воспа­ления в организме: лег­кий румянец, покрыва­ющий щеки, скорее свидетельствует о воспа­лительном фокусе, не­жели о благоприятном течении заболевания. Некоторая настороженность во взоре, флюктуирующие крылья носа и участвующие в акте дыхания мышцы шеи завершают облик страдающего. Конечно, так бывает не всег­да. Маленькие эмпиемы — ограниченные, I—II степени, почти не сказываются на внешнем виде.

Прогрессирующая гнойно-резорбтивная лихорадка, переходящая в истощение, независимо от объема полости эмпиемы, но с сопут­ствующим разрушением легочной ткани — «эмпиема с деструкци­ей легочной ткани» — существенно меняет облик больного. Отре­шенность во взоре пастозность лица, запавшие щеки, контурирующиеся вены шеи, дыхание ртом, подсушенный, чуть лакированный язык, иногда зловонный запах изо рта довершают картину. В более поздних периодах, когда на первый план высту­пает фактор потери, а симптомы интоксикации сглаживаются, больной выглядит как тяжко голодающий

Сухая, пеллагроидная кожа, бледность кожных покровов, паль­цы в виде барабанных палочек и ногти, как часовые стекла, встре­чаются с большим постоянством. Двусторонние эмпиемные процес­сы или односторонние с прогрессирующим распадом легочной ткани нередко манифестируют цианозом, изредка геморрагическим диа­тезом в виде полиморфных экхимозов передних и боковых поверх­ностей голеней, туловища. Старым врачам был известен симптом Бо, свидетельствующий о поступательном течении тяжелого забо­левания. Суть симптома заключается в наличии поперечных, иду­щих через весь ноготь бороздок и полосок появляющих­ся от ногтевого ложа и передвигающихся к свободному краю по мере роста ногтя. Нужно сказать, что неоднократно, видя такого рода деформацию ногтевых пластинок,, но не отдавая себе отчета в их сути, мы лишь ретроспективно/связали этот симптом с тя­желыми формами гнойно-резорбтивного истощения.

Температура тела — один из важнейших признаков гнойно-ре-зорбтивных процессов. На протяжении начального периода и далее, при отсутствии полноценного лечения, температурные реак­ции могут быть весьма значительными, протекая по ремиттирую-щему типу, в виде неправильных волн с тенденцией к утреннему понижению, не достигающему, однако, нормальных или даже субнормальных цифр. При переходе в гнойное истощение происходит инверсия температурной кривой.

Утренняя и вечерняя температура тела колеблется в незначи­тельных пределах, на уровне субфебрильной (37,5—38°С) либо, что прогностически плохо, нормальных цифр с незначительными до полуградуса размахами.

Похудание наступает относительно медленно, в первую очередь за счет жировых депо, истощающихся в процессе интоксикации

и гипертермии. По мере потери белка, падение массы тела уси­ливается, создается диссонанс с должной массой

Отеки нижних конечностей, иногда значительные, а изредка и асцит присущи крайним, на грани с истощением, формам гнойно-резорбтивной лихорадки. В этих случаях можно было наблюдать больных с «сухими», «скелетообразными» ногами. Значительный отек голеней довольно част при эмпиемах с деструкцией легочной ткани. Происхождение его скорее всего гипопротеинеми-. ческое, что в свою очередь обусловлено гиповолемией. Конечно, возможен и сердечный генез, но рациональное парентеральное пи­тание, перекрывающее потери, нивелировка резорбтивного факто­ра довольно быстро вели к исчезновению отеков. Избирательность локализации и постоянный параллелизм с гипо- и диспротеине-мией, усугубляющей дисфункцию системы белок — вода — элект­ролиты, утвердили нас в мысли о волемическом генезе отеков. По И. В. Давыдовскому, отеки сопутствуют гнойно-резорбтивной лихорадке в 8—10%, этот процент повышается до 70 при гнойном истощении

Головные боли всегда должны быть предметом тщательного ис­следования — полноценного неврологического, рентгенологического (рентгенограммы черепа) и электроэнцефалографического. Дваж­ды причиной головных болей оказался метастатический абсцесс мозга и оба раза — у-больных эмпиемой плевры с деструкцией ле­гочной ткани. Боли в груди чаще обусловлены изменениями парие­тальной плевры, но при деструкции крупных легочных структур приобретают висцеральный характер. Стараясь щадить заинтересо­ванную половину груди, больные занимают вынужденное положе­ние, сгибаясь и стремясь обеспечить покой. Это избирательное по­ложение нередко сразу указывает на локализацию процесса, позволяя вести направленный стетакустический поиск. Интенсив­ность болей различна, однако при сформировавшейся полости, по­жалуй, ни разу не замечено столь нетерпимых, обременительных болей, которые потребовали бы использования анальгетиков. Эмпи­емы чаще сопровождаются болями при дыхании, эмпиемы с деструкцией легочной ткани — спонтанными, ноющими. Наружный вид грудной клетки довольно типичен. Имеет место втяжение межреберных промежутков и их сужение при фиброзном утолщении ее.

Лопатка немного приподнята кверху, отставая при дыхании по сравнению с противоположнои что делает ее как бы хромой.Ощупыванием можно отметить болезненные точки и некоторую резистентность мягких тканей, напоминающую отечность. В таких случаях нельзя спешить с выводами. Плоская тестоватая припухлость, покрытая неизмененной кожей, занимающая прост­ранство нескольких межреберий по среднеключичной или аксиллярным линиям,. Припухлость увеличивается в размерах при кашле и усиленном выдохе. Лишь позже появляется гиперемия кожи, свидетельствуя о гнойном расплавлении всех слоев грудной стенки.

Характерно- ослабевание голосового дрожания. Медленно пердвигая руку вверх, можно выявить границу полости эмпиемы, наметить ее и, подтвердив перкуссией и аускультацией, перейти к рентгенологическому исследованию. Перкуторно выявляемое притупление по мере продвижения к верх­ней границе полости принимает ясный тон, переходя в тимпанический звук — признак Шкоды. Аускультативно доминирует симп­том ослабления нормального везикулярного дыхания, принимающе­го характер бронхиального. Полезна бронхофония, сочетание ко­торой с ослабленным дыханием приобретает дополнительную диа­гностическую ценность. Разнокалиберные хрипы чаще сопутству­ют эмпиеме плевры с деструкцией легочной ткани.

Перечисленные клиниче­ские особенности, присущие нагноению легкого и плевры, были бы неполны, если не привести клинику прорыва легочного гнойника в плев­ральную полость. Классиче­ское описание С. И. Спасоку­коцкого не утеряло жизнен­ности. И сейчас имеют место приведенные им три клини­ческие формы: 1. Острая, бурно протекающая. 2. Мяг­кая. 3. Стертая.

1. Острая форма. Кар­тина сердечного коллапса, внезапно появившийся коро­бочный звук при перкуссии над притуплением. Не исклю­чаются признаки нарастаю­щего пневмоторакса и кол­лапса легкого.

Реферат опубликован: 16/06/2005 (12645 прочтено)