Страница: 1/3
Паспортная часть:
ФИО: x
Возраст: 49 лет
Профессия: техничка
Место жительства: Коченево
Жалобы.
При поступлении больная предъявляла жалобы пос-
тоянное дрожание обеих рук, усиливающихся при эмоциональном напряжении (как положительного, так и отрицательного характера); эпизоды дрожания мышц нижних конечностей, особенно правой голени, связанные с длительным хождением; выраженную немотивированную слабость в правой руке. Кроме выше перечисленного, обращает вни-
мание на практически постоянную головную боль, преимущественно в затылочной области давящего характера, хорошо купирующуюся приемом анальгетиков; эпизодически возникает чувство онемения, "ползания мурашек" в обеих стопах и нижних третях голени по типу "полусапог", а также в виде отдельных полос по медиальным поверхностям голеней. Периодически бывают приступы несистемного головокружения, связанного, по мнению больной, с изменением АД (на высоте приступа однократно было зафиксировано АД 90/60 мм.рт.ст нормальные цифры 110/70 мм.рт.ст.); последние 4 года, по сравнению с прошлым, стала резко раздражительна, в указанный период отмечает прогрессирующее снижение способности концентрироваться на какой-либо проблеме, снижение памяти и внимания, нарушение сна (плохое засыпание, частые просыпания в середине ночи).
На момент осмотра характер жалоб не изменился, отмечает общую слабость, усиление чувства онемения нижних конечностей указанной выше локализации.
Anamnesis morbi.
Считает себя больной с осени 1989 г., когда после тяжелых физических нагрузок (связанных с уборкой урожая) появилась постоянная ноющая боль в левом предплечье, которой больная не предала особого внимания. Через месяц там же появилась постоянная дрожь, усиливающаяся при физической нагрузке и эмоциональных волнениях и напряжение мышц. Обратилась к терапевту поликлиники, поставлен диагноз невроз (со слов больной), назначен курс иглорефлексотерапии, не принесший выраженного эффекта. Осмотрена невропатологом, госпитализирована с диагнозом "паркинсонизм ?", после курса проведенного лечения с некоторым улучшением выписана на амбулаторное лечение. В январе 1990 г. была повторно направлена к невропатологу, для исключения болезни Коновалова-Вильсона госпитализирована, где в течение 1 месяца проходила лечение без улучшения состояния. В марте 1991 г. была выполнена стереотаксическая таламотомия справа.
Послеоперационный период гладкий, отмечает исчезновение всей симптоматики. Через 2 недели после оперативного вмешательства рецидив в виде появления всех ранее беспокоящих больную симптомов. С 1991 г. ежегодно госпитализируется для курса поддерживающей и восстановительной терапии. В 1993 г. из-за семейных проблем не
госпитализировалась - отмечает резкое ухудшение общего состояния, нарастание выраженности тремора левой руки, появление парастезий нижних конечностей. В 1995 г. отмечает появление напряжения и дрожания мышц правой руки.
Поводом настоящей госпитализации явилось направление участкового невропатолога на плановое лечение.
Anamnesis vitae.
Родилась в 1949 году в г. Лениногорске восточно-казахстанской области. Была первым ребенком из троих в семье. Росла и развивалась здоровым ребенком. Из детских болезней: нечастые простудные, в возрасте 11-12 лет перенесла ревмокардит, в течение 1 месяца находилась на стационарном лечении, затем в течение 3 лет получала курс противорецидивной терапии. Из диагностированных заболеваний: хр. цистит. Туберкулез, острые заразные, венерические заболевания у себя и родных отрицает. Травм не было. Из операций: стереотаксическая правосторонняя таламотомия от 1991 года. Про-
фессиональные вредности не отмечает. Вредных привычек, хронических интоксикаций нет. Аллергоанамнез не отягощен. Отмечает укус клеща весной 1996 года, изменения общего состояния не было, за медицинской помощью не обращалась. Было 3 беременности; 2 родов неосложненного течения; 1 медицинский аборт.
Генеалогическое дерево:
|
||||
 |
||||
 |
|||
|
|||
Наследственной патологии не выявлено.
Status praesens communis.
Больная в ясном сознании, активном положении. Состояние удовлетворительное. На вопросы отвечает внятно, адекватно, речевые команды воспринимает замедленно. Ориентирована во времени и пространстве. Конституционально- нормостеник, нормального питания. Температура- 36,6, ЧСС- 75 в минуту, пульс на обеих лучевых
артериях симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения
и напряжения, средней величины и формы. ЧДД- 18 в минуту, АД- 130/75. Рост 170 см, вес 65 кг
Видимые слизистые розовой окраски, кожные покровы чистые, те-
лесного цвета, сухие, тургор снижен. Патологическая пигментация,
сыпь, расчесы не выявляются. Волосяной покров не выражен. Ногти
обычной формы, неломкие. Подкожно-жировой слой не выражен. Види-
мых отеков и пастозности кожи нет. Подкожные вены хорошозамет-
ные, нерасширенные. Поверхностные лимфоузлы не увеличены.
Голова правильной формы, нормальной величины. Рубцы и дефор-
мации не отмечаются. Выражение лица застывшее, половины лица сим-
метричные, глазные щели нормальных размеров, симметричные, скле-
ры белые, инъекция сосудов не выражена, конъюнктива физиологичес-
кой окраски. Глазные яблоки занимают срединное положение. Реак-
ция зрачков на свет - прямая: живая, равная, D=S; содружествен-
ная: живая, равная, D=S. Аккомодация и конвергенция сохранены.
Нос правильной формы, изъязвлений нет, крылья носа симметричны,
движутся синхронно. Губы симметричные, углы губ на одном уровне,
физиологической окраски, сухие. Слизистая полости рта без кро-
воизлияний, пятен, изъязвлений; розовая. Десны розовые, не крово-
точащие. Зубы - умеренный кариес.
Язык обычной формы, симметричный, не увеличен, суховат, обло-
жен серо-белым налетом у корня. Зев без высыпаний и налетов, ро-
зовой окраски, мягкое небо в тонусе, не свисает; язычок симметри-
чен, расположен по центру. Миндалины не увеличены. Слизистая
глотки гладкая, гиперемии, налетов, изъязвлений нет. Видимой
пульсации сосудов шеи нет. Щитовидная железа нормальной величины,
не уплотненная, безболезненная. Общее мышечное развитие нор-
мальное, дрожания мышц нет. Пальпация мышц безболезненная,
мышечная сила сохранена; правая рука и левая рука- 5 баллов, D=S; пра-
вая нога и левая нога- 5 баллов, D=S. Осанка не изменена, поход-
ка ахейрокинез. Позвоночник и кости не деформированы, пальпация и
поколачивание безболезненны. Позвоночник подвижен во всех отде-
лах, умеренно болезнен в шейном и в поясничном. Суставы обычной
конфигурации, не увеличены, крепитация, местная гипертермия,
флюктуация над ними не выявляются. Объем активных и пассивных
движений в суставах сохранен. Движения координированы, рефлексы
сохранены, патологические рефлексы не выявляются, в позе Ромбер-
га устойчива.
Грудная клетка правильной формы. Дыхание поверхностное, рит-
мичное, тип дыхания- верхнереберный. Обе половины грудной клетки
симметрично участвуют в акте дыхания, вспомогательная группа мышц
не задействована. Пальпаторно: грудная клетка ригидная, безболез-
ненная; голосовое дрожание не изменено. Перкуторно: над всей по-
верхностью легких- ясный легочной звук; гамма звучности с обеих
сторон спереди и сзади сохранена. Над основной массой легочной
ткани аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, побоч-
ных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.
При осмотре видимых деформаций в прекардиальной области,
пульсации в области проекции сосудистого пучка нет; сердечный
толчок не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в облас-
ти V межреберья на 2 см кнутри от среднеключичной линии слева,
Реферат опубликован: 15/04/2005 (6449 прочтено)