Страница: 3/5
В неотложной хирургии обтурационной желтухи, обусловленной сдавливанием желчных ходов альвеококковым узлом, основные лечебные мероприятия должны быть направлены прежде всего на декомпрессию желчевыводящих путей с целью устранения холестаза и желчной гипертензии, тем более что на фоне декомпрессии желчных путей более эффективно медикаментозное лечение, в том числе антибиотиками и дизинтоксикационными средствами . Декомпрессия желчевыводящих путей может быть осуществлена медикаментозными средствами, с помощью, с помощью эндоскопических вмешательств или оперативным путем. Мероприятия, направленные на декомпрессию, следует начинать с назначения консервативных средств.
С целью медикаментозной декомпрессии желчных путей назначают спазмолитические и противовоспалительные средства, под влиянием которых обычно уменьшается отек слизистой оболочки и спазм желчных протоков, что может способствовать оттоку желчи. Если под влиянием консервативной терапии снизилась температура тела, уменьшилась интенсивность желтухи, улучшилось самочувствие и показатели крови, т. е. отмечается тенденция к купированию симптомов, то лечение необходимо продолжать.
Однако консервативная медикаментозная терапия не должна продолжаться более 48 часов. В более поздние сроки вначале показана неотложная щадящая декомпрессия желчных путей одним из эндоскопических методов ,а при безуспешности ее оперативное вмешательство. Такая декомпрессия может быть достигнута путем эндоскопического транспапиллярного дренирования гепатикохоледоха или чреспеченочной пункции с образованием гепатохолангиостомы.
Кроме того, проведение декомпрессии эндоскопическими методами можно обосновать тем, что она, являясь эффективным лечебным мероприятием, в то же время может вызвать опасные осложнения. В частности, возникновение острой печеночной недостаточности при механической желтухе в основном связывают с быстрой декомпрессией желчных протоков и активным отведением желчи наружу или в кишечный тракт из вне- и внутрипеченочных протоков. Эндоскопические методы более удобны для осуществления дозированной декомпрессии, чем, например, желчеотводящие операции.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и транспапиллярное дренирование гепатикохоледоха лишены недостатков, присущих другим эндоскопическим и пункционным методам рентгенологического исследования и декомпрессии желчных протоков. Проведение этих манипуляций исключает возможность крово- и желчеистечения в свободную брюшную полость. Эндоскопическое транспапиллярное дренирование при альвеококкозе может быть осуществлено путем введения назобиллиарного дренажа. Показанием к проведению назобиллиарного дренажа является механическая желтуха, обусловленная сдавлением гепатикохоледоха альвеококкозным узлом.
После дуоденоскопии и РПХГ через биопсийный канал эндоскопа под рентгенологическим контролем вводят назобиллиарный пластиковый дренаж со стальным мандреном для облегчения его продвижения через суженным альвеококковым узлом участок гепатикохоледоха как можно дальше за препятствие в один из печеночных протоков и затем извлекают эндоскоп (рис. 16). Проксимальный конец дренажа выводят наружу через носовой ход и присоединяют к отсосу для активной аспирации желчи с разряжением 20-30 мм вод. ст. Дренаж периодически промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия или 0,25% раствором новокаина с антибиотикамию
Положение дренажа контролируют рентгенологически. После установки дренажа в гепатикохоледохе необходимо тотчас промыть желчные протоки для удаления введенного контрастного вещества, смешанного с желчью, во избежание вспышки холангита. Однако с помощью РПХГ можно контрастировать только тот участок желчевыводящих путей, который расположен между их терминальны отделом и дистальной границей альвеококкового узла, сдавливающего гепатикохоледох. Этот недостаток исследования может быть устранен путем одновременного применения РПХГ и антеградной ЧЧХГ.
В случае безуспешности или невозможности транспапиллярного дренирования гепатикохоледоха для декомпрессии желчевыводящих путей применяют чрескожную чреспеченочную холангиостомию. Она особенно показана при высокой блокаде желчных протоков для декомпрессии внутрипеченочных протоков. Методика чрескожной чреспеченочной гепатохолангиостомии заключается в следующем .
Для пункции может быть использованы иглы длиной 12-15 см с наружным диаметром 1-1,5 мм. Однако следует отдавать предпочтение специальным пункционным иглам фирмы «Chiba» (Япония) длиной 15 см, с наружным диаметром 0,7 мм и внутренним 0,5 мм, углом среза 30 . Благодоря эластичности иглы почти исключено повреждение ткани печени.
При исследовании в положении больного на спине под местным обезболиванием из точки, расположенной тотчас ниже реберной дуги на 4-6 см правее срединно-ключичной линии в направлении спереди назад под углом 45 к поверхности тела иглу вводят в печень на глубину 8-12 см во время паузы в дыхании. При боковом доступе пункцию производят в девятом межреберье по среднеподмышечной линии в положении больного на боку, направляя иглу строго перпендикулярно сагиттальной плоскости (рис. 17). При заднем экстраперитонеальном доступе пункцию печени выполняют в положенн больного на животе. Иглу вводят по нижнему краю Х1 ребра на 8 см правее линии остистых отростков с небольшим наклонов вверх. Следует иметь ввиду, что при любом доступе необходимо вводить иглу на глубину 8-12 см во время паузы в дыхании.
После того как игла введена в печень, из нее извлекают мандрен и к канюле присоединяют шприц, заполненный 0,25% раствором новокаина, Создавая разряжение в шприце, иглу медленно выводят из печени, Засасывание желчи в шприц свидетельствует о том, что конец иглы находится в просвете внутрипеченочного протока. Удаляют несколько миллилитров желчи, чтобы не создавать дополнительной компрессии во внутрипеченочных протоках при введении контрастного вещества. Затем вводят 30-40 мл 20-30% раствора контрастного вещества и осуществляют холангиографию.
После окончания рентгенологического исследования следует удалить как можно больше только что введенного контрастного вещества, смешанного с желчью. Через просвет иглы вводят проводник и иглу удаляют. С целью длительного наружного чрескожного желчеотделения в пункционный канал по проводнику вводят перфорированный пластиковый рентгеноконтрастный дренаж такого диаметра, чтобы он, плотно прилегая к стенкам пункционного канала, уменьшал возможность истекания крови и желчи в свободную брюшную полость. Необходимо следить, чтобы отверстия в дренаже не находились за пределами печени. Через сформированную таким образом гепатикостому происходит декомпрессия проксимальных отделов желчевыводящих путей.
Контрастирование с помощью антеградной ЧЧХГ и РПХГ значительно повышает информативность исследования, позволяет выявить состояние всей желчевыводящей системы выше и ниже препятствия, уровень распространения и характер поражения желчных путей патологическим процессом и регистрировать полученную информацию непосредственно на одной рентгенограмме. С помощью антеградной ЧЧХГ устанавливают состояние желчных путей выше, а при РПХГ - ниже уровня сдавливания желчных путей опухолевым процессом.
В настоящее время паллиативные операции являются основным видом экстренных вмешательств при механической желтухе, обусловленной альвеококкозом. Показания к операции при механической желтухе подразделяю на экстренные, срочные и отсрочные.
Экстренные операции при механической желтухе, обусловленной альвеококкозом, производят при явлении перитонита, разрыва паразитарной кисты с выходом ее содержимого в свободную брюшную полость. Срочные операции выполняют в течении 2 сут после поступления в стационар при наличии механической желтухи, осложненной холангитом или абсцедированием паразитарной каверны. Отсроченные операции производят спустя 1-2 нед после разрешения желтухи.
Вид и объем оперативного вмешательства при осложненном альвеококкозе печени зависят от характера основного заболевания, его распространенности, тяжести состояния и наличия осложнений паразитарного процесса. В то же время хирургические вмешательства, проводимые в условиях непроходимости желчных путей, сопутствующего холангита и печеночной недостаточности у больных с осложненным альвеококкозом, являются весьма рискованными и сопровождаются высокой летальностью. Вот почему при локализации паразитарных узлов в воротах печени, особенно у тяжелобольных, хирурги нередко отказываются от операции и проводят эксплоративную лапаротомию. В таких случаях предпочтение должно быть отдано щадящим, паллиативным оперативным вмешательствам. Больные с непроходимостью желчных путей очень плохо переносят те операции, которые не заканчиваются отведением желчи. Как правило, вскоре у них развивается острая печеночная и почечная недостаточность, которая на фоне основного заболевания быстро приводит к летальному исходу.
Паллиативные операции при альвеококкозе позволяют облегчить состояние больного, избавить его от явлений холангита и мучительного зуда. Кроме того, цель паллиативных операций, проводимых при механической желтухе, обусловленной альвеококкозом, состоит в том, чтобы в дальнейшем после специальной предоперационной подготовки выполнить, если это возможно, соответствующее оперативное расширенное вмешательство на печени в более благоприятных для больного условиях. Желчеотводящие операции при альвеококкозе печени вследствие медленного роста паразитарного узла более эффективны, чем например, при злокачественных опухолях, могут на несколько лет продлить жизнь больного.
Реферат опубликован: 4/04/2005 (12787 прочтено)