Страница: 5/5
Для того чтобы определить протяженность места сужения, выполняют холангиографию через введенный в холедох дренаж соответствующего диаметра. Иногда через суженный участок удается ввести контрастное вещество во внутрипеченочные ходы и получить представление о его направлении и протяженности.
Введенный в общий желчный проток проводник продвигают через препятствие и находящийся за ним отрезок желчного хода до появления стойкого сопротивления. Затем проталкивают через его через паренхиму печени по направлению к диафрагмальной поверхности таким образом, чтобы конец его вышел на поверхность печени в 5-6 см от ее края. На конец проводника надевают дренажную трубку и извлекают проводник, а за ним и трубку в обратном направлении через образованный канал. Для того, чтобы из желчных ходов желчь поступала в желудочно-кишечный тракт, один или оба ее конца на определенном расстоянии должны быть погружены в просвет кишки. С этой целью петлю тощей кишки длиной 70-80 см выключают У-образным анастомозом по Ру.
Отступя несколько сантиметров от защитного конца выключенной петли, в ее стенке скальпелем делают небольшое отверстие, через которое в просвет кишки вводят дренажную трубку. На расстоянии 25-30 см от этого отверстия таким же образом делают второе отверстие, через которое конец дренажной трубки извлекают наружу. На участке дренажа, располагающемся в печени и кишечной петле, наносят множество мелких отверстий.
Между холедохом и петлей тощей кишки в месте введения в нее дренажной трубки накладывают анастомоз. Вокруг выведенного из кишки дренажа накладывают кисетные швы. Кишечную петлю в этом месте подшивают к брюшине, а дренаж через прокол в брюшной стенке выводят наружу. Другой печеночный конец дренажа окутывают сальником и таким же образом выводят наружу. Оба выведенных на переднюю брюшную стенку конца дренажа фиксируют к коже с помощью резиновых манжеток. В течении 7-10 дней оба конца дренажа оставляют открытыми для свободного оттока желчи, затем их периодически пережимают и через несколько дней закрывают, снимая зажимы для промывания дренажей. Смену дренажей производят через 2-3 мес.
Операция холангиогепатоеюностомия на скрытом сквозном транспеченочном дренаже при лечении альвеококкоза, осложненного желтухой, показана при поражении ворот печени паразитарной опухолью на значительном протяжении, если не представляется возможным через паразитарный узел пройти в расширенный желчный ход непораженной доли печени. Техника операции аналогична приведенной выше, но гепатикохоледох не вскрывают, а дренажную трубку продвигают через расширенный желчный ход непораженной доли печени и выводят один конец на нижнюю, а другой - на верхнюю поверхность печени. Затем один или оба конца дренажной трубки погружают в выключенную по способу Ру петлю тощей кишки и выводят на переднюю брюшную стенку (рис 24).
Операцию каверноеюностомии или кавернохолецистоеюностомиии выполняют в тех случаях, когда имеется полость распада альвеококкозной опухоли, сообщающаяся с желчными ходами. Такие операции целесообразно проводить при локализации полости распада в правой половине печени. Дренажную трубку через паренхиму печени проводят в полость распада, а затем один или оба конца сквозного транспеченочного дренажа погружают в просвет изолированной по способу Ру петли тощей кишки. Подобный объем операции переносят и тяжелобольные с распространенным процессом (рис 25, 26).
В зависимости от локализации и распространенности паразитарного процесса можно применять и другие варианты операции, в основе которых лежит использование сквозного транспеченочного дренажа. Они эффективнее, чем аналогичные операции с внутренним дренированием, и могут быть произведены у тяжелобольных.
При клинической картине прорыва содержимого паразитарной каверны в свободную брюшную полость показаны среднесрединная лапаротомия, тщательная санация брюшной полости , широкое вскрытие полости распада, удаление ее содержимого и адекватное дренирование. Операцией выбора следует считать марсупиализацию. Если последняя невозможна, то полость распада тампонируют марлевыми салфетками и вводят два перфорированных трубчатых дренажа для приточно-аспирационного промывания остаточной полости, заполненной элементами альвеококкозного узла. При явлениях перитонита проводят мероприятия, последовательность и объем которых подробно описаны в литературе.
При нагноении паразитарной каверны операцией выбора следует считать широкое наружное дренирование образовавшейся гнойной полости. Для удаления гнойного детрита и секвестров паразитарного узла полость каверны широко раскрывают, переднюю стенку полости иссекают, а края подшивают к краям рассеченной париетальной брюшины и кожной раны, т.е. производят марсупиализацию каверны (рис.27). Полость распада альвеококкового узла обрабатывают 3-5% спиртовым раствором йода или этиловым спиртом, тампонируют и дренируют трубчатыми дренажами для приточно-аспирационного промывания полости. В послеоперационном периоде полость промывают растворами антибиотиков и антисептиков. То же самое делают и при наличии полостей распада в центре неудалимых паразитарных узлов. Только такая операция может обеспечить полноценное опорожнение и отторжение в рану ткани альвеококка, погибающего под влиянием воспалительного процесса и лечения. При недостаточно широком дренировании отделяемое задерживается в полости и увеличивает возможность проявления гнойной интоксикации. После марсупиализации отторжение омертвевших частей паразита происходит быстрее, чем после операции кускования паразитарного узла. Остающаяся в печени полость постепенно выполняется грануляциями и подвергается рубцеванию. Однако полного заживления, как правило, не наступает. При неблагоприятном течении остаются небольшие свищи со слизистым отделяемым.
Эффективное дренирование каверны может быть достигнуто путем каверноеюстомии с энтероэнтероанастомозом и заглушкой приводящей петли тощей кишки (рис.28).
Остановка кровотечения из полости распада альвеококкового узла представляет определенные трудности, так как наложение обычной лигатуры на зияющий в плотной строме кровеносный сосуд не всегда приводит к гемостазу. Существует следующий способ остановки кровотечения из альвеококкового узла. Кровоточащий в полости распада кровеносный сосуд прошивают лигатурой с биологическим тампоном, изготовленным из кусочка большого сальника. При завязывании лигатуры к просвету зияющего кровоточащего сосуда подтягивают биологический тампон, которым закупоривается просвет сосуда.
При кровотечении из вен пищевода и желудка, обусловленном развитием портальной гипертензии при альвеококкозе, вначале проводят активную консервативную терапию, направленную на остановку кровотечения и возмещение кровопотери. Консервативное лечение одновременно может служить подготовкой к экстренному вмешательству, показаниями к которому являются массивное кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии, а также возможность рецидива его в ближайшие часы после остановки. Наиболее эффективный метод консервативного лечения кровотечения - сдавливание вен пищевода зондом типа Блекмора. Для остановки кровотечения производят операции, направленные на прекращение поступления крови в вены пищевода из портальной системы путем прошивания вен пищевода, кардиального отдела и малой кривизны желудка.
Нередко встречаются неоперабельные формы альвеококкоза, главным образом при локализации паразитарных узлов в области ворот печени. В таких случаях паразитарные узлы подвергают воздействию химиотерапевтических средств. Такие антипаразитарные препараты, как мебендазол (вермокс), наносят непосредственно на поверхность остающейся части альвеококка. Кроме того, для местной химиотерапии используют 10% раствор этилового спирта. В отдельных случаях обкалывание альвеококкозных узлов антипаразитарными средствами может привести впоследствии к секвестрации альвеококка. Если при пункциях паразитарных узлов не удается обнаружить полостей распад, то целесообразно подвести к центру узла трубку, через которую вводят антипаразитарные средства, ферментные препараты, ускоряющие коликвационный некроз, и при необходимости бактерицидные или бактериостатические средства. Эффективно также подведение к паразитарному узлу печени антипаразитарных препаратов через канюлированную пупочную вену. С этой целью при неоперабельных формах альвококкоза внутрипортально вводят сарколизин. Перфузат, состоящий из сарколизина, 5% раствора глюкозы, гепарина, неокомпенсана (гемодез), вводят в пупочную вену со скоростью 10-15 капель в минуту в течение 7-8 дней. Общая доза сарколизина 200-240 мг. Внутрипортальная инфузия лекарственных средств улучшает белково-образовательную и антитоксическую функции печени, снижает содержание билирубина в крови. Паллиативные операции в сочетании с химиотерапией способны на длительное время улучшить состояние больного.
Реферат опубликован: 4/04/2005 (12784 прочтено)