Страница: 5/8
Внутрибрюшинные методы закрытия кишечных свищей. Эти операции позволяют провести ревизию брюшной полости, осмотреть отводящий конец кишечной петли, разделить спайки, сращения, устранив перегибы кишечной петли.
К внутрибрюшинным методам закрытия сформированных кишечных свищей относятся: выключение кишечной петли, несущей свищ; боковая энтерорафия; краевая, клиновидная и циркулярная резекция кишечной петли, несущей свищ.
Боковая энтерорафия впервые проведена Полано в 1853 г.. Она применяется и сейчас, когда вокруг кишечной петли, несущей свищ, нет значительных сращений и кишечная стенка не деформирована. Методика операции следующая: окаймляющими разрезами рассекаются ткани вокруг свища через все слои брюшной стенки. Кишечная петля, несущая свищ, выводится в рану, края стенки вокруг свища освежаются незначительным иссечением тканей, и дефект кишечной стенки ушивается двух- или трехрядным швом, в зависимости от того, какая кишка — тонкая или толстая.
Операция выключения кишечный петли, несущей свищ, впервые предложена Мезонневым (Maisonnev, 1842) для того, чтобы кишечное содержимое по обходному анастомозу не затекало в петлю, несущую свищ.
При этом вскрывается брюшная полость, отыскиваются приводящая и отводящая петли, и между ними накладывается анастомоз.
Операция проста и относительно малотравматична для больного. Отрицательная сторона ее в том, что свищ остается, выделение кишечного содержимого из него хотя значительно уменьшается, но не прекращается. В настоящее время данная методика применяется в редких случаях для крайне ослабленных больных, которые не могут перенести большего по объему оперативного вмешательства, и когда неизвестна проходимость отводящей петли или ее невозможно найти во время лапаротомии.
Видоизменением операции Мезоннева является одностороннее выключение кишечной петли, несущей свищ. Эта операция разработана Гаккером (Hacker, 1881) на собаках и впервые применена Сенном (Senn, 1893) на людях. Она получила название операции Гаккера - Сенна. Разрезом вдали от свища вскрывается брюшная полость. Приводящая кишечная петля рассекается перед свищом. Дистальный конец закрывается наглухо, проксимальный конец вшивается в отводящую петлю.
И.И. Греков (1900) модифицировал операцию Гаккера - Сенна. После наложения анастомоза бок в бок между приводящим и отводящим коленами кишки, несущей свищ, он пересекал на участке между анастомозом и свищом приводящее колено кишки. Оба конца пересеченной кишки зашивают наглухо.
Однако и эта модификация при одностороннем выключении кишечной петли, несущей свищ, не избавляет больного от большой потери кишечного содержимого через свищ, который продолжает функционировать.
Для предотвращения попадания кишечного содержимого в выключенную петлю Гаккер (1881) создавал продольные складки, чтобы сузить просвет кишки. Мозетиг-Мооргов (Mosetig-Moorhooph, 1898) перевязывал выше анастомоза отключенную кишку толстой шелковой лигатурой, проведенной через брыжейку. С.Р. Миротворцев (1956) после перевязки кишки лигатурой накладывал два ряда серозно-мышечных швов. В.Л. Боголюбов (1907, 1912) делал перетяжку кишки полоской фасции. Оказалось, что независимо от применяемого материала перетяжка может прорезаться, с реканализацией просвета кишки и последующим развитием различного рода осложнений вплоть до разлитого перитонита. Во избежание прорезания лигатуры и восстановления просвета свища Д.П. Чухриенко (Чухриенко, Белый, 1975) предложил накладывать циркулярный серозно-мышечный шов о последующей его перитонизацией.
Тренделенбург в 1885 г. предложил более надежную операцию — двустороннее выключение кишечной петли, несущей свищ, которая избавляет больного от выделения кишечного содержимого через свищ. При этом кишка пересекается выше и ниже свища, между концами кишки накладывается анастомоз конец в конец, бок в бок, конец в бок, а с концами выключенной петли поступают по-разному.
Большинство хирургов концы выключенной петли зашивают наглухо. Так, Халстед предлагал сшивать между собой концы выключенной петли в виде кольца. Тири один конец зашивал на глухо и опускал в брюшную полость, а другой вшивал в рану Белл оба конца вшивал в рану.
Операция двустороннего выключения кишечной петли, несу щей свищ, показана при несформированных свищах, осложненных затеками в брюшную полость, инфильтратом, резкой деформацией кишечных петель за счет выраженного воспалительного процесса, при множественных кишечных свищах, т.е. в тех случаях, когда из-за технических трудностей и возможности инфицирования брюшной полости противопоказана циркулярная резекция кишечной петли. Кроме того, двустороннее выключение показано при прогрессирующих нарушениях водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, несмотря на коррегирующую терапию. Двустороннее выключение кишечной петли, несущей свищ, показано, как правило, наиболее тяжелому контингенту больных. Приведем следующее наблюдение.
Закрывать свищ на выключенной кишечной петле нельзя, хотя в литературе и описаны отдельные наблюдения с хорошими исходами (Бурлаков, 1909; Лисянский, 1903).
Барак (Baraz, 1899) в экспериментальных работах на собаках показал, что выключенная кишечная петля превращается в кистозную полость. Скопляющийся секрет постепенно растягивает кишечную петлю, стенки ее изъязвляются и может наступить перфорация или разрыв. Во всех опытах животные гибли от развившегося перитонита.
Обычно выключение кишечной петли, несущей свищ,— это первый этап операции, а после стихания воспалительного процесса производится второй этап — экстирпация ранее выключенной петли.
В 1922 г. К.П. Сапожков разработал и применил демукозацию выключенной кишечной петли. После удаления слизистой в оставшейся кишечной петле наступает облитерация ее просвета. Со всего отдела выключенной петли удаляется слизистая в виде чулка. Вначале высвобождается слизистая оболочка из одного конца кишки. Для этого ее отделяют по всей окружности от подлежащих тканей, стараясь образовать из слизистой оболочки манжетку, на свободные края которой накладывают зажимы. Затем слизистую освобождают, путем ее натягивания и отслаивания отнес тупфером мышечного слоя. Свободный конец образовавшегося цилиндра во избежание инфицирования раны перевязывают шелковой лигатурой. Точно таким же образом удаляют слизистую оболочку из другого конца выключенной петли.
Демукозация далеко не безопасна для больного, что отмечает и сам автор.
Из двух оперированных в клинике по этой методике больных (Б. А. Вицын) у одного в послеоперационном периоде наступила смерть от перитонита. На секции найдены участки некроза с перфоративным отверстием стенки кишки. В дальнейшей работе от демукозации выключенной кишечной петли мы отказались и стал применять экстирпацию.
Реферат опубликован: 18/04/2005 (20082 прочтено)