Страница: 7/8
Вторая причина возникновения свищей - несостоятельность швов желудочно-кишечного анастомоза, или швов формирующих малую кривизну желудка. Реже свищи могут возникать вследствие травмы стенки желудка при хирургическом вмешательстве или при травме живота. Желудочные свищи, как и все остальные, делятся на несформировавшиеся и сформировавшиеся. Тактика лечения при них различна.
Несформировавшиеся желудочные свищи возникают обычно после резекции желудка вследствие несостоятельности швов анастомоза. Клиническая картина несформировавшегося свища во многом зависит от сроков возникновения несостоятельности анастомоза. В первые 5-6 дней, т.е. сроки ранней несостоятельности швов, что чаще всего бывает у анемизированных или больных страдающих другой тяжелой сопутствующей патологией, а также вследствие технической погрешности хирурга, это осложнение развивается по типу катастрофы в брюшной полости, что требует немедленного повторного оперативного вмешательства - ревизии брюшной полости, ее санации с ушиванием зоны несостоятельности или ее дренирования с целью формирования наружного желудочного свища. При этом на релапоротомии необходима назоинтестинальная интубация для последующего проведения энтерального питания. В случае если через свищ имеются большие потери пищеварительных соков или энтеральное питание невозможно, в этом случае необходимо решать вопрос о наложении питательной еюностомы по Майдлю.
В случае если несостоятельность швов произошла в более поздние сроки, то и клиническая картина, и хирургическая тактика совсем иная. Чаще всего, у больного, в послеоперационном периоде появляется клиническая симптоматика ограниченного гнойника брюшной полости, что проявляется гипертермией, длительным парезом кишечника и локальной симптоматикой - т.е. чаще в области послеоперационного рубца определяется болезненный, флюктуирующий инфильтрат, на фоне совершенно спокойного живота. В отличие от предыдущей ситуации здесь проведение релапоротомии противопоказано, так как при этом происходит тотальное обсеменение брюшной полости с развитием разлитого перитонита. Показано местное вскрытие гнойника. Действия хирурга начинаются с ревизии послеоперационных швов до получения гноя и желудочного содержимого. В этом случае у больного имеется желудочный свищ, открывающийся в отграниченную от свободной брюшной полости гнойную рану. После этого показано дренирование полости гнойника с проведением активной эвакуации желудочного содержимого с интенсивной терапией. При нормальной естественной проходимости такие свищи закрываются самостоятельно. Для проведения энтерального питания необходимо проведение тонкого зонда через анастомоз в отводящую кишку при помощи эндоскопа. В тех случаях, когда через свищ из желудка происходит значительная потеря содержимого, возникает необходимость наложения еюностомы по Майдлю для отключения свища и питания больного.
У больных со сформировавшимися желудочными свищами необходимо тщательное рентгенологическое обследование ФГС с целью выяснения проходимости дистальных отделов пищеварительного тракта, а также состояние слизистой оболочки желудка.
Хирургическое вмешательство состоит из следующих основных этапов:
Окаймляющий свищ разрез кожи, подкожной клетчатки. Кожу сшиваю над свищевым отверстием, лигатуры не срезают, а впоследствии они служат держалками. Подтягивая за них, рассекают апоневроз, мышцы и брюшину
Затем производится обнажение передней стенки желудка
Следующим этапом отсекают свищ и удаляют его вместе с иссеченными тканями
Далее производится ушивание раны желудка
Свищи двенадцатиперстной кишки.
Основными причинами возникновения свищей ДПК являются:
несостоятельность швов культи ДПК после резекции желудка
несостоятельность швов билиодигистивного анастомоза
несостоятельность швов после травматических повреждений ДПК
острый панкреатит, ведущий к расплавлению одной из стенок ДПК
Тактика хирурга при несформировавшихся свищах ДПК. При ранней несостоятельности швов ДПК у больного наблюдается клиника перитонита, т.к. отграничивающих сращений пока нет. Показана релапоротомия, ревизия и санация брюшной полости. На зону несостоятельности накладывают наводящие швы. Рассекается связка Трейца, для того, чтобы выпрямить дуоденоеюнальный переход и облегчить эвакуацию содержимого ДПК. К месту несостоятельности подводится двухпросветный дренаж для проведения активной аспирации в послеоперационном периоде. Кроме того, проводится отграничение зоны несостоятельности от свободной брюшной полости путем введения марлевых тампонов, на переднюю брюшную стенку последние выводятся через разрез в правом подреберье. Свободная брюшная полость, а именно отлогие ее места дренируются перчаточно-трубчатыми дренажами через контрапертуры в подвздошных областях. В послеоперационном периоде проводится парентеральное и естественное питание. В случае если у больного имеется синдром приводящей петли, а именно пища забрасывается в приводящую петлю, необходимо проведение зонда в отводящую петлю при помощи эндоскопа для последующего энтерального питания. Если при ревизии брюшной полости имеется затекание дуоденального содержимого в забрюшинное пространство и его инфицирование, что происходит после травматического повреждения забрюшинной части ДПК, то в обязательном порядке показано дренирование забрюшинного пространства по Пирогову. За область ранения ДПК проводится зонд, который в раннем послеоперационном периоде осуществляет декомпрессию пищеварительного тракта, а в последующем через него проводят энтеральное питание, такой же второй зонд оставляют в желудке для эвакуации желудочного содержимого. В некоторых случаях проводится отключение свища, путем прошивания привратника выходного отдела желудка аппаратом УО-40 с дополнительной перитонизацией серо-серозными швами. При этом операция дополняется наложением гастроэнтероанастомоза. При этом больной получает возможность естественного энтерального питания и полностью предотвращается попадание пищи и желудочного сока в ДПК.
В случае если несостоятельность ДПК произошла в более поздние сроки, когда в брюшной полости уже имеются отграничивающие сращения, что препятствует распространению дуоденального содержимого в свободную брюшную полость показано вскрытие гнойника через разрез в правом подреберье с подведением к свищу системы для активной аспирации. Цель метода заключается в постоянном отсасывании содержимого из свища, что может привести к уменьшению его просвета и окончательному закрытию. Для ускорения заживления свищевого хода целесообразно введение прижигающих веществ (спиртовый раствор йода, раствор Люголя), прижигание стенок свища термокаутером. Другой метод консервативного лечения свища ДПК - это лечение противотоком.
При сформированных свищах ДПК возможны два основных варианта операции. Это иссечение свища с наложением швов на ДПК. И наложение фистулоэнтероанастомоза. Однако перед операцией необходимо детальное исследование на предмет проходимости нижележащих отделов пищеварительного тракта.
Свищи тонкой кишки.
Разделение свищей тонкой кишки на свищи тощей и подвздошной диктуется, во-первых, различной по тяжести клинической картиной, во-вторых, неодинаковыми сроками хирургического лечения. Причины возникновения тонкокишечных свищей многообразны, но следует выделить основные, которые можно предвидеть и избежать:
Погружение в брюшную полость десерозированных участков кишки или участков с сомнительной жизнеспособностью.
Случайное подшивание кишки к передней брюшной стенке при ушивании раны.
Ранение кишки при ревизии послеоперационной раны зажимом или зондом
Поздняя диагностика эвентрации
Поздняя диагностика кишечной непроходимости и ущемления грыж
Ошибки при определении жизнеспособности кишки при ее резекции по поводу кишечной непроходимости
Технические ошибки при выполнении энтеростомии
Длительное оставление в брюшной полости дренажей и тампонов
Свищи тощей кишки. Диагностика не представляет трудностей: принятая пища через 20-30 мин выделяется через свищ, обильно выделяется кишечный сок, окрашенный желчью. Рентгенологическое исследование с приемом сульфата бария внутрь подтверждает локализацию свища. Возникновение высокого свища резко отяжеляет состояние больного, вследствие массивной потери жидкости, электролитов и ферментов. Уже в первые часы развивается дерматит, который причиняет больному большие страдания.
С момента возникновения высокого тонкокишечного свища перед врачом встают задачи: восполнение потерь жидкости, электролитов, белка, борьба с инфекцией, предупреждение и лечение дерматита. При высоком несформированном свище проводится, так называемое открытое его лечение. Т. е. необходимо своевременно аспирировать кишечное содержимое с помощью резиновой груши или электроотсоса. А также проводить уход за окружающей свищ кожей.
Если рана начинает хорошо гранулировать и петля кишки покрывается грануляциями, фиксируется к апоневрозу, а само свищевое отверстие к апоневрозу или коже, то свищ становится сформировавшимся. В этом случае создаются благоприятные условия для формирования свища, поэтому хирургическое вмешательство можно отсрочить и при успешной обтурации свища операцию следует предпринимать только после полной нормализации метаболических процессов.
Если, несмотря на интенсивную терапию, состояние больного не улучшается, свищ не становится сформировавшимся, рана гранулирует вяло, через свищ теряется большое количество химуса, то следует предпринять раннюю операцию, иначе можно упустить благоприятные сроки и тогда надежды на ее благоприятный исход по существу не останется.
Реферат опубликован: 18/04/2005 (20052 прочтено)