Страница: 2/9
Желудок:
область эпигастрия не выбухает. Нижняя граница желудка при пальпации определяется на 3 см выше пупка в виде мягкого, эластичного, безболезненного валика. Привратник не пальпируется, область пальпации безболезненна.
Сигмовидная кишка.
Область сигмовидной кишки (левая подвздошная область) не выбухает, при пальпации безболезненна. Пропальпировать не удалось, из-за выраженной подкожножировой клетчатки.
Слепая кишка.
Область слепой кишки не выбухает. Пропальпировать не удалось, из-за выраженной подкожножировой клетчатки.
Конечная часть подвздошной кишки.
Область пальпации безболезненна. Пропальпировать не удалось, из-за выраженной подкожножировой клетчатки.
Червеобразный отросток.
Область пальпации червеобразного отростка безболезненна. Пропальпировать не удалось, из-за выраженной подкожножировой клетчатки.
Восходящая толстая кишка. Нисходящая толстая кишка.
Область пальпации безболезненна. Пропальпировать не удалось, из-за выраженной подкожножировой клетчатки.
Поперечно- ободочная кишка.
Область пальпации безболезненна. Пропальпировать не удалось, из-за выраженной подкожножировой клетчатки.
Стул оформленный, 2 раза в день, без примесей.
Гепато–билиарная система.
Печень:
Область правого подреберья не выбухает. Пульсация в области печени отсутствует. Размеры печеночной тупости по Курлову: верхний край печеночной тупости (по среднеключичной линии) на уровне 4 ребра. Нижний край: по правой среднеключичной линии-9 см, по передней срединной линии-8 см, по левой реберной дуге-7,5 см. Край печени не выходит за край реберной дуги, при пальпации: острый, мягкий, ровный, безболезненный.
Желчный пузырь:
Не пальпируется, область его проекции (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой) безболезненная. Симптом Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – отрицательные. Болезненность в пузырной, реберно-позвоночной и акромиальной точках отсутствует.
Поджелудочная железа:
Не пальпируется. Область ее проекции безболезненная.
Мочевыделительная система.
Почки:
Область почек не изменена, безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются в положении тела на спине и стоя.
Мочевой пузырь:
Надлобковая область не выбухает, безболезненна.
Мочеточники:
Болезненность в верхних и нижних мочеточниковых точках отсутствует. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено.
Половая система.
Вторичные половые признаки соответствует полу.
Органы кроветворной системы.
Селезенка:
Область левого подреберья не выбухает, при пальпации безболезненная.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не видна, пальпируется только перешеек. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Мари отрицательные.
Нервная система.
Сознание ясное, контактирует легко. Настроение ровное, спокойное. Сон хороший, беспокоят головные боли, возникающие с утра (в основном) или днем, постоянного характера, локализованную в лобно-теменных долях, ощущение - «тяжелой головы». Зрение ослаблено (дальнозоркость), слуховые и вкусовые ощущения не изменены.
.
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Кости конечностей, грудной клетки, черепа не изменены, ощупывание поколачивание болезненность не вызывает. Мышцы развиты умеренно, тонус их снижен, при пальпации уплотнений не содержат, безболезненны. Суставы конечностей не утолщены, имеют свойственную им конфигурацию, пальпаторно безболезненны, при движении бесшумные. Объем движений характерен для каждой пары суставов.
Кисть
Удерживает взятые в руку предметы. Выпрямленная кисть с предплечьем составляет прямую линию. Тал пясть не западает. Тенор и гипотенор выражены хорошо.
Позвоночник, голова
Узелков на волосистой части головы и остистых отростков нет. Поколачивание по черепу и позвонкам не вызывает. Слабо выражены шейный и поясничный лордоз, грудной кифоз.
Симптом Шобера отрицательный. Симптом Томайера - отрицательный. Осанка прямая. Походка ровная.
Мышечная сила удовлетворительная. Утолщений периферических фаланг пальцев рук и ног нет. Переломов в анамнезе нет. Конфигурация суставов в норме, отеки отсутствуют, подвижность неограничена.
ВЫДЕЛЕНИЕ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ
Ведущие синдромы.
Status anginosus.
На основании жалоб больной при поступлении на давящие, жгучие боли, локализованные в загрудинной области, волнообразного характера, без иррадиации. Боли интенсивнее, чем предыдущие (от локализованного дискомфорта до наиболее сильной боли), не купируемые нитроглицерином, в течение 30 мин.
Синдром стенокардии.
На основании анамнеза, из которого известно, что больная последние пять лет предъявляет жалобы на неприятные ощущения сжимающего, давящего характера при физ. нагрузке, проходящие самостоятельно или после двух таблеток нитроглицерина (10-15 мин.), до болей интенсивного характера возникающих в покое и не купирующихся нитроглицерином.
На основании жалоб больной на давящие, жгучие боли, локализованные в загрудинной области, волнообразного характера, без иррадиации. Боли интенсивнее, чем предыдущие (от локализованного дискомфорта до наиболее сильной боли), не купируемые нитроглицерином, в течение 30 мин.
Синдром артериальной гипертензии.
На основании данных анамнеза из которого известно, что больную с 30-и лет беспокоит постоянная головная боль давящего характера локализованная в лобно-теменных долях. Высокие цифры АД с сорока лет (180-160\100 мм.рт.ст.). Состояла на «Д» учете у уч. терапевта, принимает антигипертензивные препараты (клофелин), непостоянно.
30.08.03 в ГКБ № был поставлен диагноз ГБ III степени.
На основании жалоб больной на повышении АД в течение 28 лет, сопровождающиеся головной болью давящего характера в лобно-теменных долях.
На основании физикального исследования: расширение границ сердца 1.5 см. от среднеключичной линии; при аускультации акцент второго тона над аортой.
Сопутствующие синдромы.
Синдром хронической гликемии.
На основании данных анамнеза:
1999 г. – СД-II типа.
На основании лабораторных данных:
глюкоза натощак>6,7 ммоль/л
ч/з 2 часа после еды >7,35 ммоль/л .
Синдром первичного гиперкортицизма.
На основании анамнестических данных: в 1996г. был поставлен диагноз – аденома гипофиза, 1999г.- СДII типа, ожирение III степени.
На основании жалоб больной на избыточную массу тела с 30 лет.
На основании данных физикального исследования: Плеторичная женщина с большим животом и относительно тонкими конечностями, преимущественное отложение жира на лице и туловище, гирсутизм (незначительное количество волос на подбородке).
Заболевания для дифференциального диагноза.
инфаркт миокарда
расслаивающая аневризма аорты
ТЭЛА
миокардит
перикардит
стенокардия
аортальные пороки
тиреотоксикоз
гипертоническая болезнь
ренопаренхиматозные и вазоренальные гипертензии
эндокринные гипертензии
кардиоваскулярные гипертензии
центрогенные гипертензии
ВСД
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
высокая язва желудка
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Инфаркт миокарда
при инфаркте боли носят нарастающий характер;
- большая интенсивность болей;
- при инфаркте миокарда больные беспокойны, возбуждены;
- при инфаркте отсутствует эффект от нитроглицерина;
- при инфаркте боли длительные, иногда часами. Более
30 минут;
- наличие сердечно-сосудистой недостаточности
▼
ДА
окончательная диагностика по ЭКГ, ферментам
Расслаивающая аневризма аорты
Нет периода пред-вестников. Боли сразу носят острый характер, кинжальные, харак-
терно мигрирование болей по мере расслаивания. Боли распростра-
няются в поясничную область и нижние конечности. В процесс начи-
нают вовлекаться другие артерии - возникают симптомы окклюзии
крупных артерий, отходящих от аорты. Отсутствует пульс на луче-
вой артерии, может наблюдаться слепота.
На ЭКГ нет признаков ин-фаркта миокарда. Боли атипичны, не снимаются наркотиками.
▼
НЕТ
ТЭЛА
- возникает остро, резко ухудшается состояние больного;
- острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную
клетку;
- при эмболии на первый план выступает дыхательная недостаточность:
а) приступ удушья;
б) диффузный цианоз.
- причиной эмболии бывает мерцательная аритмия, тромбофлебит, оперативные вмешательства на органах малого таза;
- чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, поэтому боли чаще отдают вправо;
- признаки острой сердечной недостаточности по правожелудочковому типу:
а)одышка, цианоз, увеличение печени;
б) акцент II тона на легочной артерии;
в) иногда набухание шейных вен;
- эмболия часто приводит к инфаркту легкого:
а) хрипы,
б) шум трения плевры,
в) признаки воспаления,
г) реже кровохарканье.
▼
НЕТ
Миокардит
В анамнезе: перенесенные острые вирусные инфекции.
Проявления миокардита возникают через 1-2 недели после начала инфекции. Ноющие, колющие боли не снимаются ничем, кроме втираний мази с ментолом, вьетнамского бальзама, особенно в сочетании с приемом индометацина - затихают постепенно. Также наблюдается слабость, адинамия. У некоторых больных явления сердечной недостаточности: одышка, отеки на ногах, у большинства пульс
Реферат опубликован: 11/04/2005 (17068 прочтено)