Страница: 4/5
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА: При аускультации выслушиваются умеренные перистальтические шумы.
Селезенка не пальпируется.
ОРГАНЫ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.
Жалобы на частое, болезненное мочеиспускание.
ОСМОТР: Отеков лица не отмечено. Форма и размеры живота не изменены. При осмотре поясничной области отечности и гиперемии кожи нет. АД - 95/60. Специфического запаха от больной нет.
ПАЛЬПАЦИЯ: Наличия отеков в области поясницы, крестца, нижних конечностей не выявлено. Асцита нет. Почки не пальпируются, пальпация болезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация безболезненна. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна.
ПЕРКУССИЯ: Мочевой пузырь над лонным сочленением не выступает. Симптом поколачивания положительный справа, слабоположительный слева.
СИСТЕМА КРОВИ И ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ.
Жалоб нет.
ОСМОТР: Кожные покровы бледные, видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски. Геморрагической сыпи не выявлено. Лимфоузлы визуально не увеличены. Увеличения и асимметрии живота нет. Форма суставов обычная, движения сохранены в полном объеме и безболезненны.
ПАЛЬПАЦИЯ: Пальпируются 3 группы периферических лимфоузлов. Остальные (затылочные, сосцевидные, подбородочные, передне-шейные, задне-шейные, надключичные, подключичные, торакальные, кубитальные, подколенные) не пальпируются.
|
подчелюстные л/у |
эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, слева - 1, справа – 1; |
|
подмышечные л/у |
слева - 1, справа - 2, мягкие, подвижные, безболезненные; |
|
паховые л/у |
слева - 2, справа - 2, мягкие, подвижные, безболезненные. |
При пальпации дефектов костной ткани и болезненности костей не выявлено. Температура кожи над суставами не повышена, боль и хруст при активных и пассивных движениях отсутствуют. Печень при пальпации выступает из-под реберной дуги на 1 см по среднеключичной линии. Край заострен, гладкий, эластичный, подвижный, безболезненный.
ПЕРКУССИЯ: При перкуссии и нагрузке болезненности плоских и трубчатых костей не отмечается.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС:
Сознание ясное. Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, память сохранена. Мышление не нарушено. Речь связанная, словарный запас достаточный. Настроение ровное, эмоции адекватные. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8 - 10 часов. Зрение и слух в норме. Менингиальных симптомов нет.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Рост девочки 120 см соответствует возрасту. Щитовидная железа сформирована правильно, имеет 2 дольки и перешеек, не увеличена.
Вторичные половые признаки отсутствуют.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. УЗИ почек.
4. Анализ мочи по Нечипоренко.
5. Копрограмма.
6. ЭКГ.
7. Креатинин и мочевина крови.
8. Кровь на RW.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
Общий анализ крови от 25.04.00
Гемоглобин 120 г%
Эритроциты 3,80 х 1012/л
ЦП 0,95
Лейкоциты 11,1 х 109/л
Палочкоядерные 4%
Сегментоядерные 58%
Эозинофилы -
Лимфоциты 37%
Моноциты 1%
СОЭ 12 мм/час
Общий анализ крови от 27.04.00
Гемоглобин 132 г%
Эритроциты 4,34 х 1012/л
ЦП 0,93
Лейкоциты 9,0 х 109/л
Палочкоядерные 6%
Сегментоядерные 39%
Эозинофилы 5%
Лимфоциты 48%
Моноциты 2%
СОЭ 10 мм/час
Общий анализ мочи от 26.04.00
уд. вес – м/м
прозрачност – мутная.
рН – кисл.
белок – 0,66%о
Эритроциты – 3-5 в поле зрения
Лейкоциты – густо
Слизь – ++
Общий анализ мочи от 27.04.00
уд. вес – 1012
прозрачность – полн.
рН – кисл.
белок – нет
Эритроциты – 3-5 в поле зрения
Лейкоциты – 1-4 в поле зрения
Слизь – нет.
Мочевина и креатинин крови от 26.04.00
Мочевина – 4,8 ммоль/л
Креатинин – 89,4 ммоль/л
Анализ мочи по Нечипоренко от 26.04.00
Лейкоциты – 6750
Эритроциты – 1000
Копрологическое исследование от 27.04.00
Коричневой консистенции
Лейкоциты – 2-3
Эритроциты – ед.
Я/г – не обнаружены
ЭКГ от 27.04.00
Ритм синусовый, правильный. ЧСС – 107 в мин.
P – 0,06, PQ – 0,1, QRS – 0,08
Вольтаж в норме.
Электрическая ось сердца не отклонена.
RW от 26.04.00
Отрицательная
УЗИ почек от 27.04.00
Правая: 81х33, расположена обычно. Контуры чёткие, непрерывные. Форма овальная. Паренхима толщиной 14 мм, неоднородная, эхогенность средняя. Корковый и мозговые слои отграничены. Пирамидки гипоэхогенны, увеличены. Патологических образований нет. Почечный синус отграничен от паренхимы, гиперэхогенен. Стенки утолщены, слоистые. Патологических образований не выявлено. Лоханка – 26 мм, расширена, не смещена. Патологические образования не визуализируются. Стенки лоханок утолщены.
Заключение: Хр. пиелонефрит.
Левая: 81х33, расположена обычно. Контуры чёткие, непрерывные. Форма овальная. Паренхима толщиной 14 мм, неоднородная, эхогенность средняя. Корковый и мозговые слои отграничены. Пирамидки гипоэхогенны, увеличены. Патологических образований нет. Почечный синус отграничен от паренхимы, гиперэхогенен. Стенки утолщены, слоистые. Патологических образований не выявлено. Лоханка – 26 мм, расширена, не смещена. Патологические образования не визуализируются. Стенки лоханок утолщены.
Заключение: Хр. пиелонефрит.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения.
Сопутствующий: Катаральная ангина. Хр. гастрит. Гипотрофия I степени.
Диагноз поставлен на основании: повышения температуры, общей слабости, частого, болезненного мочеиспускания, болей в правом боку, а также данных объективного обследования: повышение температуры, положительный симптом поколачивания, признаки воспаления в общем анализе крови, заключения УЗИ.
Диагноз катаральная ангина выставлен на основании жалоб на боли в горле, затруднённое глотание, гиперемии зева.
Диагноз хр. гастрит выставлен основываясь на анамнестических данных.
Диагноз гипотрофия I степени выставлен на основании дефицита массы тела 20% по сравнению с должной.
ПЛАН Лечения данной патологии:
Режим - постельный.
Диета. Стол №5.
Ампициллин по 500000 ЕД 4 раз в/м
Обработка зева раствором фурациллина 3 раза в день
Аскорбиновая кислота 5% - 5 мл в/в 1 раз в день
Рибоксин 2 мл в/м 1 раз в 3 недели
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ
27.04.00
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 96 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 20 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон, больше справа.
28.04.00
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 90 ударов в минуту. АД 95/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 18 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон, больше справа.
29.04.00
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 98 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 20 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания слабоположительный справа.
Реферат опубликован: 15/04/2005 (10043 прочтено)