Страница: 2/11
синдромом, ни без него. Сон и аппетит хорошие. Функция кишечника не
нарушена. Головные боли редкие, иногда бывают по вечерам.
Головокружения, ночные поты и другую общую симптоматику отрицает.
Анамнез жизни больного
Родился 4.07.1959 г.доношенным, воспитывался в семье с
благоприятными социально-бытовыми условиями, в г. Анжеро-Судженске.
Вскармливание естественное. В семье рос и воспитывался с двумя
младшими братьями. Питание полноценное и достаточное во все периоды
жизни. В детстве перен "ес корь. Скарлатину отрицает, возможны
другие детские инфекции. Данных за рахит, спазмофилию, кишечные
расстройства в детском возрасте не приводит; воспаления л "егких не
было. Детские прививки делались по возрасту, медотводов не было.
Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или
ускорения полового развития не было. Травм, ранений, контузий и
операций в течение жизни не отмечено. Респираторными заболеваниями
болел редко. Занятия физкультурой регулярные, до сих пор продолжает
заниматься в спортивном зале на предприятии. Состоит в браке, супруга
здорова. Имеет троих здоровых детей, смертей детей в семье не было.
В 1985 году, в возрасте 26 лет, единственный раз в жизни перен "ес
ангину. С 1985 года стоит на уч "ете у терапевта по поводу
хронического гломерулонефрита. Лечился в стационаре по поводу этого
заболевания в 1985 и 1986 годах. Примерно с 1986 года больного
беспокоят боли в пояснично-крестцовом отделе --- тупые, ноющие,
всегда возникают по утрам, когда больной просыпается, и проходят
самопроизвольно к середине дня. Боли никуда не иррадиируют.
Локализация болей постоянно одинаковая, не меняется. Постепенно, из
года в год, боли усиливаются, но на фоне лечения в стационаре по
поводу заболевания почек имеется тенденция к снижению интенсивности
болевого синдрома. На момент госпитализации боли имели выраженный
характер. Никогда целенаправленной диагностики и лечения по поводу
этих болей не было, сам пациент считает их проявлением заболевания
почек. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Психические,
венерические заболевания отрицает.
Социально-бытовой анамнез
Больной относится к социализированной группе населения. Материальная
обеспеченность достаточная. Жилище благоустроенное, хорошо
проветриваемое, освещ "енность нормальная. Питание полноценное,
невегетарианское. Одежда соответствует кли -ма -то-по -год -ным
условиям и социальному статусу больного. Вредными привычками
социального характера не страдает.
Профессионально-производственный анамнез
Половинкин А. Н. имеет среднетехническое образование.
Работает в шахтуправлении начальником участка. Работать начал с 20
лет в условиях угледобывающей промышленности и в течение всей жизни
продолжал работать в шахтуправлении г. Анжеро-Судженск.
Продолжительность рабочего дня не превышала государственные стандарты
для угольной промышленности, в настоящее время рабочий день не
нормирован. Имеется перерыв в течение рабочего дня. Домашний отдых и
культурные развлечения соответствуют материальному положению и
социальному статусу больного. В ночные смены не работал. Режим работы
не приводил к нарушению режима питания пациента.
Профессиональная деятельность связана с пребыванием в условиях
угольной шахты: отмечает погрешности температурного режима,
сквозняки, дефекты освещ "енности. Сейчас работа не связана с
физическим трудом. Влажность повышена. Имеется контакт с угольной
пылью.
Семейный анамнез, наследственность
Родители живы и хронической патологии не имеют. Заболевания
мочевыделительной системы у родителей отрицает. Братья здоровы. Дети
здоровы. Инфо -р -мацией о состоянии здоровья других кровных
родственников не имеет. Данных о возможности влияний семейных
инфекций на пациента (сифилис, туберкул "ез, нервно-психические
заболевания, алкоголизм, болезни обмена веществ, рак) нет.
Иммунологический анамнез
Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных,
ингаляционных, эпидермальных антигенов не отягощ "ен. Иммунопатологию
у себя и родственников отрицает.
Объективное исследование
Вес: 71 кг 500 г
Рост: 170 см
Общее состояние больного: удовлетворительное
Тип телосложения: нормостенический
Подвижность, походка: без ограничений движений, походка
ровная
Пропорциональность развития: развит пропорционально
Положение пациента: активное
Впечатление силы: тонус высокий
Поведение, характер: мало контактный, адекватен
Сознание: полное, ясное.
Выражение лица: осмысленное.
Кожа и видимые слизистые оболочки
Кожа загорелая. Тургор сохран "ен, эластичная. Влажность достаточная.
Патологических элементов не найдено. Рубцов нет. Усиления
кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен
не отмечено. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые,
чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.
Волосы, ногти
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикул "еза не
выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле
или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без
поперечной исчерченности.
Подкожная жировая клетчатка
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Пастозности, от "еков нет.
Патологического локального скопления жира не найдено.
Мышечная система
Мышцы конечностей и туловища развиты хорошо, несколько
гипертрофированы, тонус и сила повышены, болезненности нет. Участков
гипотонии, парезов и параличей не обнаружено.
Костный аппарат
Костная система сформирована правильно. Дефо -р -маций черепа,
грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.
Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.
Суставы
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и
активных движений, болезненности при движениях, хруста,
изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих
мягких тканей.
Лимфатические узлы
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение
единичных шейных узлов до 3 мм в диаметре --- безболезненные,
эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы ---
множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные,
неподвижные. Другие лимфатические группы (подключичные, локтевые,
подмышечные, бедренные, подколенные) не прощупываются, что
соответствует норме.
Полость рта
Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин.
Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие.
Зубная формула --- 8:8/8:8, кариеса нет.
Д "есны не изменены. Язык нормальных размеров и строения, нал "ета
нет. Н "ебо, зев, без особенностей. Миндалины выходят за пределы
передних дужек.
Шея
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
Набухания и пульсации яр "емных вен нет.
Ограничений подвижности нет.
Органы дыхания и грудная клетка
Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического
секрета нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Гортань не
изменена.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на
одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно,
расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.
Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное --- 16 в минуту.
Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Жизненная
"емкость л "егких не измерялась.
Окружности грудной клетки составляют 92 см на выдохе и 98 см на вдохе.
Пальпация грудной клетки инфо -р -мации о болевых точках не да "ет.
Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в
симметричных участках. Хруста и крепитации нет.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л "егких в
симметричных участках перкуторный звук одинаковый, л "егочный,
гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия л "егких
Параметр Правое Левое
Высота верхушек спереди
3 см над ключицей
3 см над ключицей
Высота верхушек сзади
p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см
p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см
Ширина полей Кренига c| 5 см c| 5 см
Нижняя граница по линиям Граница По -д -ви -ж -ность Граница
По -д -ви -ж -ность
Парастернальная V меж -ре -бе -рье --- --- ---
Срединно--ключичнаяя VI ребро --- --- ---
Передняя аксиллярная VII ребро --- VII ребро ---
Средняя аксиллярная VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см
Задняя аксиллярная IX ребро --- IX ребро ---
Скапулярная X ребро --- X ребро ---
Околопозвоночная остистый отросток Th$ _ XI $ ---
Реферат опубликован: 15/04/2005 (19999 прочтено)