Страница: 6/11
результаты параклинических тестов позволяют говорить о том,
что имеющееся у пациента поражение гломерулярного аппарата
почек клинически выражается в виде изолированного мочевого синдрома
c e шулутко,рябов,уч .
Сложность диагностического поиска заключается в том, что мочевой
синдром явился единственным клинико-лабораторным проявлением
заболевания. В настоящее время не представляется возможным утверждать
на все 100 %, что нозологической единицей в данном случае является
хронический гломерулонефрит, так как нет возможности проведения
основного при данной патологии диагностического обследования ---
биопсии почки. Поэтому большое значение принимает дифференциальный
диагноз.
На основании всего вышесказанного не оста "ется
сомнений в том, что основной патологией пациента, которая в большей
степени обусловливает его прогноз и трудоспособность в будущем,
является патология клубочков почек. Учитывая выраженный
этиологический момент, проявившийся в 1985 году острым тонзиллитом,
данную форму заболевания я считаю целесообразным отнести к
идиопатическим (первичным) гломерулонефритам. Каких-либо
доказательств в пользу системного (вторичного) и врожд "енного
происхождения гломерулонефрита в процессе исследования больного
получено не было. В связи с отсутствием соответствующей технической
базы, а также отказом больного на предложенное в 1985 году
гистологическое исследование биоптата почек, представляется
невозможным диагностировать какую-либо морфологическую форму
гломерулонефрита. Это усложняет диагностику данной патологии, снижает
целенаправленность терапии и затрудняет прогностический подход c e шулутко .
Изменения в гломерулярном аппарате, возникшие 12 лет назад,
имели острое начало и сопровождались выраженными изменениями в моче:
появилась протеинурия, макрогематурия. Учитывая, что симптомы
гломерулонефрита проявлялись при лабораторном исследовании постоянно,
можно интерпретировать эту картину как начальную (острую в дебюте)
стадию хронического гломерулонефрита. Именно под начальной стадией
понимаются первые проявления заболевания. По клиническим проявлениям
эта стадия характеризовалась только изменениями в моче
(моносимптомная) c e рябов,шулутко .
В течение последующих лет, в том числе и сейчас, патологический
процесс находится в латентной стадии. Она характеризуется умеренными
изменениями в моче, на которые пациент, а, возможно, и врачи на
профилактических осмотрах, не обращали внимания. Артериальное
давление не изменялось, от "еков не было, что характерно для этого
периода заболевания. Такая малосимптомная картина латентного периода
и начала заболевания может свидетельствовать о том, что у пациента в
течении последних лет были обострения заболевания, но он переносил их
нормально. Возможно, при этом только изменялись физико-химические
свойства мочи, появлялась микрогематурия. Вопрос о гематурии
заслуживает внимания в нескольких отношениях. Е "е наличие в какие-либо
периоды течения хронического гломерулонефрита всегда говорит о более
неблагоприятной форме заболевания, чем при е "е отсутствии. Она может
свидетельствовать об обострении процесса, что да "ет возможность
приступить к активной терапии. Гематурия в диагностическом плане
позволяет заподозрить IgA-, IgG-нефропатию (болезнь Берже). К
относительно благоприятным моментам по поводу гематурии можно отнести
тот факт, что описаны формы заболевания, характеризующиеся
рецидивирующей гематурией и отличающиеся спокойным течением с
отсутствием исхода в почечную недостаточность c e рябов,шулутко .
Отсутствие экстраренальных симптомов (от "еков и/или гипертензии) не
позволяет говорить о развитии стадии клинических проявлений. Это
подтверждает, что патологический процесс в гломерулах имеет латентное
течение c e рябов .
На основании клинических и лабораторных тестов выносим в основной
диагноз персистирующее течение гломерулонефрита, как наиболее
характерное для формы с изолированными изменениями в
моче c e рябов . Учитывая выраженность протеинурии, наличие
эритроцитурии, лейкоцитурии выставляется фаза обострения.
Иммунологические характеристики представить в полном объ "еме на
сегодняшний день полностью не возможно, так как не проведены
специальные исследования. Однако, учитывая клинику пациента и
характерные признаки различных иммунных форм гломерулонефрита, можно
сделать некоторые предположения. Поскольку антительные варианты с
линейным отложением депозитов из иммуноглобулинов и комплемента
отличаются быстрым, часто злокачественным течением, вероятность этой
формы мала. Помимо этого нет никаких проявлений со стороны л "егочного
аппарата --- синдрома Гудпасчера c e шулутко . Из иммунокомплексных
наиболее вероятен вариант с экзогенным типом антигена ---
стрептококком или вирусом. Гипокомплементарная фо -р -ма не имеет
каких-либо ч "етких дифференциальных симптомов c e шулутко .
Неиммунный вариант исключ "ен
ранее, так как он обычно наследственный и проявляется с раннего
возраста.
В провед "енных исследованиях данных о нарушении азотвыделительной
функции почек не обнаружено. Это требует своего отражения в
клиническом диагнозе как хроническая почечная недостаточность
0 c e нефр . Это говорит не только о том, что ХПН ещ "е не развилась,
но и отображает прогностическую неблагоприятную картину, ведущую к
уремии.
Таким образом, патология почек выносится как основная, и диагноз по
этому пункту звучит следующим образом.
Основное заболевание. Первичный хронический
латентный гломерулонефрит, с изолированным мочевым синдромом,
персистирующее течение, фаза обострения. ХПН 0.
При рентгенологическом исследовании крестцово-подвздошного сочленения
обнаружено краевое костное разрастание справа внизу (дистальный
отдел). Сочетание типичного для остеохондроза болевого синдрома и
положительного симптома натяжения (Ласега), особенно справа,
коррелируется с рентгенологическими данными и позволяет говорить об
остеохондрозе поясничного отдела позвоночника c e остео . Отсутствие
других характерных для фазы обострения неврологических симптомов (типа
нарушений чувствительности, рефлексов, атрофии и парезов мышц,
компрессионных симптомов) позволяют оценить фазу болезни как
фазу неполной ремиссии. В любом случае необходима консультация
невропатолога для уточнения диагноза и назначения адекватного лечения
и профилактических мероприятий.
На электрокардиограмме имеются признаки синусовой брадикардии.
Урежение синусового ритма обычно является результатом
понижения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы,
опосредующего сво "е влияние через $ beta$-адренорецепторы, и/или
увеличения тонуса парасимпатического отдела, действующего через
мускариновые рецепторы c e 10 . Однако, необходимо учесть и
значительные индивидуальные различия, поэтому изолированное снижение
частоты до 48 ударов в минуту ещ "е не указывает на патологическое
состояние у пациента. Также надо учесть и тот факт, что
Половинкин А.Н. активно занимается спортом, а это, благодаря
повышению тонуса nervus vagus, может снижать частоту сердечных
сокращений до менее 50 в минуту c e 10 .
В связи с этиологической зависимостью между гломерулонефритом и
хронической инфекцией в лимфоидном кольце Пирогова назначалась
консультация оториноларинголога. Диагностирован хронический
вазомоторный ринит, нейровегетативная фо -р -ма и хронический
компенсированный тонзиллит. Назначена терапия.
Клинический диагноз:
Основное заболевание. Первичный хронический латентный
гломерулонефрит, с изолированным мочевым синдромом, персистирующее
течение, фаза обострения. ХПН 0.
Сопутствующие заболевания. Хронический
вазомоторный ринит, нейровегетативная фо -р -ма. Хронический
компенсированный тонзиллит.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, фаза неполной ремиссии.
Дифференциальный диагноз
Как уже указывалось ранее, дифференциальная диагностика в данном
клиническом случае имеет большое значение, так как нет возможности
провести морфологическое исследование биоптата почки. Помимо этого
симптоматика скудная, нет внепочечных проявлений, а это затрудняет
диагностику.
На первое место при дифференциальной диагностике гломерулонефрита
следует ставить, как рекомендуют нефрологи c e тареев , нефриты при
системных заболеваниях. Недоуч "ет системности заболевания может
привести к большому числу ошибок, многие заболевания на инфекционной,
аллергической почве, осложн "енные реакциями лекарственной
непереносимости и т.д., требуют оценки состояния целостного организма.
Системные заболевания подвергаются дифференциальному диагнозу в
большей степени на втором этапе исследований --- при объективном
исследовании, так как не провед "ен анализ иммунологического статуса
пациента и не оценена степень дефектности иммунитета. Системность
Реферат опубликован: 15/04/2005 (20006 прочтено)