Страница: 17/22
ный щелчок" или тон открытия митрального клапана, обязанный сво-
им происхождением колебаниям сращенных и склерозированных ство-
рок клапана в начале наполнения левого желудочка. Иногда "мит-
ральный щелчок" лучше выслушивается не на верхушке сердца, а в
месте проекции митрального клапана. При резком ограничении под-
вижности клапана "митральный щелчок" может отсутствовать.
Сочетание "хлопающего" I тона, II тона и тона открытия мит-
рального клапана создает своеобразную мелодию трехчленного ритма
- "ритма перепела".
На верхушке сердца выслушивается шум, начинающийся вслед за
"митральным щелчком" и занимающий обычно всю диастолу. По конфи-
гурации он убывающенарастающий (седловидный). Начальная часть
шума (в протодиастоле) обусловлена прохождением крови через су-
женное митральное отверстие под влиянием градиента давления меж-
ду левым предсердием и желудочком. Шум ослабевает к середине ди-
астолы по мере выравнивания давления в полостях, затем вновь
усиливается (в пресистоле) в связи с ускорением кровотока во
время систолы предсердий. Необходимо отметить, что пресистоли-
ческая часть шума не выслушивается при наличии мерцательной
аритмии, т.к. в этом случае систола предсердий отсутствует.
На основании сердца отмечается акцент II тона на легочной
артерии, обусловленный гипертензией малого круга кровообращения,
и его расщепление вследствие удлинения систолы гипертрофирован-
ного правого желудочка.
На легочной артерии можно выслушать диастолический шум (шум
Грехема-Стилла). Он возникает при значительном расширении ствола
легочной артерии вследствие выраженной гипертензии (развивается
относительная недостаточность клапана легочной артерии).
2Диагностика порока 0. Диагноз митрального стеноза ставится на
основании достоверных (прямых) признаков: смещение верхней гра-
ницы относительной сердечной тупости вверх (увеличение левого
предсердия), "ритм перепела", диастолический шум на верхушке
сердца, акцент и расщепление II тона на легочной артерии.
2Дополнительные методы исследования 0. При рентгенологическом
исследовании определяется "митральная конфигурация" сердца:
сглаженность талии, увеличение левого предсердия, определяемое
по отклонению контрастированного барием пищевода в левой боковой
проекции (по дуге малого радиуса -менее 6 см); гипертрофия право-
го желудочка. Возможно обызвествление митрального клапана.
- 44 -
При электрокардиографическом исследовании выявляются приз-
наки гипертрофии левого предсердия: высокий, "двугорбый", широ-
кий зубец Р ("Р-mitrale"), признаки гипертрофии правого желудоч-
ка. Возможно наличие мерцательной аритмии, характеризующейся от-
сутствием зубцов Р, неодинаковыми интервалами R-R, наличием волн
фибрилляции предсердий в правых грудных отведениях.
Эхокардиографическое исследование выявляет уменьшение диас-
толического расхождения створок митрального клапана, снижение
амплитуды их движения, однонаправленное движение створок в диас-
толу (в норме задняя смещается кзади, а при стенозе атрио-вент-
рикулярного отверстия более массивная передняя створка тянет ее
за собой кпереди вследствие их сращения), удлинение времени ран-
него прикрытия митрального клапана. Можно видеть увеличение раз-
мера полости левого предсердия и гипертрофию его миокарда (а при
выраженном стенозе - увеличение размеров правого предсердия и
правого желудочка), уменьшение площади митрального отверстия.
При допплеровском исследовании определяется увеличение скорости
потока раннего диастолического наполнения левого желудочка.
_НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
(Insufficientia valvulae mitralis)
Изолированная недостаточность митрального клапана встреча-
ется редко, чаще она сочетается с митральным стенозом. Этиологи-
ческими факторами органической недостаточности митрального кла-
пана может быть ревматизм, реже атеросклероз, инфекционный эндо-
кардит, сифилис, травматическое повреждение створок и хорд. Фор-
мирование ревматической недостаточности митрального клапана про-
исходит за счет укорочения створок клапана, а часто и сухожиль-
ных нитей, в последующем и благодаря сморщиванию клапана и отло-
жению солей кальция.
2Изменения гемодинамики 0. Неполное смыкание створок клапана
обусловливает обратный ток крови из левого желудочка в предсер-
дие во время систолы. В результате такой регургитации в левом
предсердии накапливается большее, чем в норме, количество крови,
которое растягивает его стенки, приводя к тоногенной дилатации.
Оперируя большим, чем обычно, объемом крови, левое предсердие
опорожняется за счет ускорения тока крови через атрио-вентрику-
лярное отверстие во время собственной систолы, что обеспечивает-
ся компенсаторной гипертрофией миокарда камеры.
Во время диастолы большое количество крови поступает в ле-
вый желудочек. В результате этого происходит и его тоногенная
дилатация, а затем и гипертрофия. При этом пороке дилатация ле-
вого желудочка заметно преобладает над гипертрофией, т.к. от-
сутствует большое сопротивление (во время систолы левый желудо-
чек выбрасывает кровь в двух направлениях: в аорту и в левое
предсердие).
Далее в патологический процесс вовлекается малый круг кро-
вообращения и правый желудочек, как было описано в разделе "Мит-
ральный стеноз". Однако при митральной недостаточности для лево-
го предсердия гемодинамическая ситуация более благоприятна: не
испытывая большого сопротивления во время диастолы, оно в мень-
шей степени гипертрофируется. Повышение давления в предсердии, а
следовательно и в малом круге, не достигает такого уровня, как
при стенозе, и поражение правых отделов сердца наступает позд-
нее.
2Ж а л о б 6, с 0пецифических для этого порока 6, 0не отмечается.
2О с м о т р 0. Иногда может визуализироваться смещенный кна-
ружи верхушечный толчок. Реже можно отметить наличие сердечного
толчка и эпигастральной пульсации.
- 45 -
2П а л ь п а ц и я 0. Характерно обнаружение смещенного и рас-
ширенного верхушечного толчка, возможно сердечного толчка и эпи-
гастральной (правожелудочковой) пульсации.
2П е р к у с с и я 0. Увеличение левого предсердия проявляется
смещением верхней границы относительной сердечной тупости вверх,
а увеличение левого желудочка приводит к смещению кнаружи левой
границы сердца. Иногда возможно смещение кнаружи и правой грани-
цы относительной тупости сердца (увеличение правого желудочка).
2А у с к у л ь т а ц и я 0. На верхушке 2 0 сердца выслушивается
ослабление I тона (вплоть до полного его исчезновения), которое
связано с отсутствием периода замкнутого клапана и большим диас-
толическим наполнением левого желудочка.
Иногда на верхушке сердца выслушивается III тон, возникаю-
щий вследствие ослабления тонуса миокарда левого желудочка. Он
по тембру глуше, чем тон открытия митрального клапана.
Наиболее характерным аускультативным признаком митральной
недостаточности является систолический шум, начинающийся вместе
с I тоном или сразу после него и проводящийся в подмышечную об-
ласть. Этот шум возникает в связи с обратным током крови в сис-
толу через неполностью закрытое митральное отверстие.
На основании сердца выслушивается обычно умеренно выражен-
ный акцент II тона на легочной артерии, что связано с повышением
давления в малом круге кровообращения.
2Диагностика порока 0. Диагноз митральной недостаточности ста-
вится на основании смещения верхней и левой границ сердечной ту-
пости, ослабления I тона и систолического шума на верхушке, про-
водящегося в подмышечную область.
2Дополнительные методы исследования 0. При рентгенологическом
исследовании определяется гипертрофия левого желудочка; "мит-
ральная конфигурация" сердца - сглаженность левого контура серд-
ца в передней проекции; увеличение левого предсердия по дуге
большого радиуса (более 6 см), выявляемое в левой боковой проек-
ции. При значительной регургитации крови во время рентгеноскопии
можно заметить выбухание левого предсердия в систолу желудочков.
На электрокардиограмме отмечаются признаки гипертрофии ле-
вого предсердия (Р "mitralae"). Обнаруживаются признаки гиперт-
рофии левого желудочка. При выраженной гипертензии малого круга
возможно появление признаков гипертрофии правого желудочка.
Эхокардиографическое исследование выявляет отсутствие пол-
ного смыкания створок митрального клапана, увеличение амплитуды
их диастолического движения, увеличение размеров полостей левого
желудочка и левого предсердия, гиперкинезию стенок левого желу-
дочка. При допплеровском исследовании регистрируется обратный
систолический ток крови в полость левого предсердия (митральная
регургитация).
_СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ
Реферат опубликован: 26/04/2005 (47708 прочтено)