Страница: 9/22
потном перикардите, фиброзе легких увеличивается в основном зона
абсолютной тупости. При выраженной эмфиземе сердце почти пол-
ностью прикрывается легкими, и зона абсолютной тупости уменьша-
ется или вовсе исчезает.
_Сосудистый пучок ., который образован аортой и легочной арте-
рией, в норме не выходит за пределы грудины. Определение его
границ проводят во 2-ом межреберье последовательно справа и сле-
ва от срединноключичной линии к грудине до появления притуплен-
ного перкуторного звука. Смещение границ сосудистого пучка кна-
ружи отмечается при расширении или удлинении аорты.
2А у с к у л ь т а ц и я 0. Выслушивание сердца является наи-
более важным из физикальных методов исследования сердечно-сосу-
дистой системы. При аускультации оцениваются звуки, возникающие
в сердце при его работе (тоны, шумы).
Для правильной оценки данных аускультации необходимо знать
места лучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с тем или
иным клапаном. Проекции клапанов на переднюю грудную стенку рас-
положены близко друг от друга (митральный клапан проецируется
слева у грудины в области прикрепления 4-ого ребра, трехстворча-
тый - на середине расстояния между местом прикрепления к грудине
- 24 -
хряща 3-его ребра слева и хряща 5-ого ребра справа. Клапан ле-
гочного ствола проецируется во втором межреберье слева от груди-
ны, клапан аорты - посередине грудины на уровне третьих грудных
хрящей).
Однако, выслушивание звуков сердца зависит не только от
места возникновения звуковых колебаний, но и от их проведения по
току крови и прилегания к грудной стенке отдела сердца, в кото-
ром они образуются. Это позволяет найти на грудной стенке зо-
ны наилучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с работой
каждого клапана.
Выслушивание звуков, образующихся при работе клапанов серд-
ца проводится в определенной последовательности: митральный кла-
пан, полулунный клапан аорты, полулунный клапан легочной арте-
рии, трехстворчатый клапан. Такая очередность аускультации объ-
ясняется частотой их поражения.
Первая точка аускультации, верхушка сердца- место выслуши-
вания митрального клапана. Во 2-ом межреберье у правого края
грудины выслушивается аортальный клапан, во 2-ом межреберье у
левого края грудины - клапан легочной артерии. У основания мече-
видного отростка слева - место выслушивания трехстворчатого кла-
пана. У места прикрепления 4-ого ребра к грудине слева (анатоми-
ческая проекция клапана) также выслушивается митральный клапан.
Точка Боткина - Эрба (3-е межреберье у левого края грудины) слу-
жит для выслушивания шума аортальной недостаточности.
_Тоны сердца. . У здоровых лиц всегда выслушиваются два тона
сердца. В образовании I тона участвуют три фактора. Начальные
колебания обусловлены сокращением миокарда желудочков (мышечный
фактор). Главный, клапанный, фактор связан с колебаниями створок
закрывшихся атриовентрикулярных клапанов. Конечная часть I тона
образована колебаниями аорты и легочной артерии (сосудистый фак-
тор).
II тон возникает в результате напряжения створок закрывших-
ся клапанов аорты и легочной артерии (клапанный фактор), а также
колебания самой аорты и легочной артерии в конце систолы желу-
дочков (сосудистый фактор).
У здоровых лиц на верхушке сердца слышен громкий I тон, ко-
роткая пауза (систола желудочков), и менее громкий II тон, за
которым следует более продолжительная пауза (диастола желудоч-
ков). На основании сердца II тон громче , чем первый. Это обус-
ловлено тем, что II тон на верхушке и I тон на основании являют-
ся проводными и выслушиваются хуже, чем в местах их образования.
При патологии звучность тонов сердца может изменяться, что
затрудняет определение I и II тона при аускультации. Для опреде-
ления тонов сердца следует помнить, что I тон совпадает по вре-
мени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.
Звучание сердечных тонов может ослабевать или усиливаться.
Одинаковое изменение обоих тонов чаще зависит от внесердечных
причин. Звучность обоих тонов ослабевает при ожирении, эмфиземе
легких, скоплении жидкости в левой плевральной полости или по-
лости перикарда, что связано с ухудшением проведения звуков. При
улучшении же условий проведения (тонкая грудная стенка, сморщи-
вание краев легких) тоны сердца равномерно усиливаются. Одновре-
менное изменение звучности тонов не имеет существенного значения
для диагностики поражения самого сердца. Большее диагностическое
значение имеет изолированное изменение силы I или II тона.
Ослабление I тона на верхушке и у основания мечевидного от-
ростка обычно связано со следующими причинами:
1) отсутствие периода замкнутых клапанов (при недостаточ-
ности митрального или трехстворчатого клапана), когда не проис-
- 25 -
ходит нормального напряжения разрушенных или деформированных
створок их;
2) повышение диастолического наполнения желудочков (недос-
таточность митрального и аортального клапанов), когда уменьшает-
ся амплитуда колебания створок клапанов;
3) ослабление сократительной способности миокарда (при мио-
кардите, дистрофии миокарда, кардиосклерозе), за счет ослабления
мышечного компонента I тона;
4) выраженная гипертрофия желудочка, при которой снижается
скорость сокращения миокарда из-за замедления его возбуждения.
Усиление I тона на верхушке сердца наблюдается при:
1) уменьшении диастолического наполнения желудочка, что
приводит к более быстрому и энергичному сокращению его и увели-
чению амплитуды колебаний клапана (митральный стеноз);
2) увеличении скорости сокращения миокарда, наблюдаемого
при тахикардии, экстрасистолии.
Оценка силы I тона проводится на верхушке в сравнении со II
тоном. I тон считается ослабленным, если он по громкости равен
II или тише его. При поражении миокарда выравнивание I тона по
громкости со II может в условиях тахикардии сочетаться с вырав-
ниванием систолической и диастолической пауз. Это создает аус-
культативный феномен, называемый "маятникообразным ритмом".
Различные физиологические и патологические причины способны
приводить к неодновременному закрытию атрио-вентрикулярных или
полулунных клапанов сердца, что может улавливаться слухом врача
как расщепление или даже раздвоение I или II тона.
II тон оценивается на основании сердца. В норме здесь он
громче I тона и, как правило, одинаков по силе во втором межре-
берье справа и слева. Если II тон на аорте или на легочной арте-
рии равен по громкости I или тише его, он считается ослабленным.
В случае более громкого его звучания с той или другой сто-
роны говорят об акценте II тона на аорте либо на легочной арте-
рии. Акцент II тона на аорте может при этом возникать как
вследствие его усиления в этой точке, так и вследствие ослабле-
ния на легочной артерии. Следовательно, конкретными причинами
этого явления могут быть повышение артериального давления в
большом круге кровообращения, уплотнение стенок аорты, а также
недостаточность клапана легочной артерии и снижение давления в
малом круге (стеноз устья легочной артерии). Акцент II тона на
легочной артерии, в свою очередь, может быть обусловлен его уси-
лением на легочной артерии или ослаблением на аорте. Конкретными
причинами этого могут являться, соответственно, повышение арте-
риального давления в малом круге кровообращения, уплотнение
стенки легочной артерии, а также недостаточность аортального
клапана и снижение давления в большом круге.
Следует знать, что в детском и юношеском возрасте II тон на
легочной артерии громче, чем на аорте. В зрелом возрасте их
громкость одинакова, а у пожилых II тон громче на аорте в связи
с ее уплотнением при атеросклерозе.
Возможно появление _добавочных тонов (экстратонов) . в систолу
или диастолу. В систолу они появляются при пролапсе митрального
клапана ("систолический клик"), когда его створки "проваливают-
ся" в полость левого предсердия, или при натяжении сращенных
листков перикарда (перикардтон).
Диастолические экстратоны обусловливают появление трехчлен-
ного ритма: " ритма галопа", " ритма перепела".
Ритм галопа связан с появлением III или IY тона и напомина-
ет стук копыт скачущей лошади. Эти тоны обусловлены снижением
тонуса сердечной мышцы: III тон появляется в момент пассивного
- 26 -
наполнения левого желудочка в начале диастолы, а IY cвязан с
быстрым наполнением его кровью во время сокращения левого пред-
сердия. Трехчленный ритм с добавочным III тоном образует прото-
диастолический "ритм галопа", а с IY тоном - пресистолический.
"Ритм галопа" обнаруживается лучше у верхушки сердца или в
3-4-ом межреберьях слева у грудины.
III тон, связанный с несовершенством регуляции тонуса мио-
Реферат опубликован: 26/04/2005 (47701 прочтено)