Страница: 1/3
Анаэробная инфекция в хирургии
План
1. Историческая справка
2. Сведения по этиологии и патогенезу
3. Клинические данные
4. Диагностика (бактериологическая, ГЖХ)
5. Лечение
6. Заключение
В 1952г Амбруаз Паре впервые описал анаэробную инфекцию,
назвав ее госпитальной гангреной. В отечественной литературе
Н.И.Пирогов подробно описал ее клиническую картину. Синонима-
ми термина 'анаэробная инфекция' являются: газовая гангрена,ана-
эробная гангрена, госпитальная гангрена, голубая либо бронзовая
рожа, антонов огонь и т.д. Кстати известный литературный герой
Базаров, судя по описанию умер именно от анаэробной гангрены. По
последним исследованиям, опубликованным в журнале 'Клиническая
хирургия' за 1987 г. 1 смерть А.С.Пушкина также наступила от га-
зовой инфекции в результате огнестрельного ранения с раздробле-
нием правой подвздошной и крестцовой костей и повреждением боль-
шого массива мышц.
Анаэробам и их ассоциациям с аэробами принадлежит, по совре-
менным представлениям, одно из ведущих мест в инфекционной
патологии человека. Еще недавно одной из самых актуальных проб-
лем считалось борьба со стафилококком. Со временем была выявлна
роль грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры. Нагноения,
вызываемые анаэробно-аэробной микрофлорой требуют несколько
иных подходов. Строгие анаэробы неуловимы обычными бактериологи-
ческими методами, врачи мало с ними знакомы. Без учета анаэро-
бов, этиологическая диагностика становится неточной, искаженной,
возникает большая группа нерегистрируемых инфекций. Так, без
учета посева материала из ран на специальные среды в основном
высевается золотистый стафилококк /около 70%/, тогда как истин-
ная его частота около 4%.
Более века с четвертью прошло с тех пор, когда Луи Пастер
опубликовал материалы, посвященные изучению анаэробных микроор-
ганизмов. Возникшая в конце Х1Х в. клиническая микробиология ро-
дилась как микробиология аэробов и анаэробов в равной степени. В
начале ХХ в. заболевания, вызываемые анаэробами выделились в са-
мостоятельный раздел, в который входили 3 группы болезней. Самую
большую из них составляли 'банальные' гнойно-гнилостные процес-
сы. 2-ю группу по особенностям возбудителей и клиники представ-
ляли столбняк и ботулизм. 3-я группа объединяла клостридиальные
/газовые/ гангрены мягких тканей, которые затем на протяжении
многих десятилетий постепенно и стали в представлении врачей
главенствующей формой анаэробных поражений. А огромный опыт 1 и
2 Мировых войн, закрепил это, в общем-то ошибочное положение.
Сейчас при обсуждении анаэробных инфекций в воображении вра-
чей питаемом ныне действующими учебниками и руководствами, воз-
никает газовая гангрена, вызываемая анаэробными грамположитель-
ными палочками: клостридиум перфрингенс, клостридиум эдематиенс,
клостридиум септикум, клостридиум спорогенес и др. Этой клостри-
диальной инфекции приписывается крайняя тяжесть течения, обшир-
ность некротических изменений, газообразование и высокая леталь-
ность.
В действительности же клостридии составляют лишь очень
небольшую часть встречающихся у человека анаэробов /около 5%/. В
то же время существует гораздо более значительная группа пато-
генных для человека анаэробов, которые не образуют спор. Среди
них, наибольшее клиническое значение имеют представители родов
Bacteroides, Fusobacterium (грамотрицательные палочки), Peptococ-
cus & Peptostreptococcus (грамположительные кокки), Enterobacte-
rium, Vellonella, Actinomyces (грамположительные палочки) и др.
Вызываемые ими заболевания часто называют неклостридиальными
анаэробными инфекциями. Необходимо сразу сказать, что больные с
этими инфекциями не являются редкостью и часто не обладают какой
-либо клинической уникальностью. Они представляют собой большую
часть повседневных хирургических инфекций и могут характеризо-
ваться преимущественно местными проявлениями и доброкаческтвен-
ным течением либо иметь клинику тяжелых процессов с неблагопри-
ятным прогнозом.
Роль анаэробов в возникновении широкого спектра хирургичес-
ких инфекций пока мало затронута отечественной литературой. Это
объяснется трудностями работы с анаэробами. Опыт показывает, что
основная масса инфекций, протекающих с участием анаэробов не бы-
вает мономикробной. Чаще всего они вызываются сочетанием анаэро-
бов с аэробами. Преобладание анаэробной микрофлоры становится
вполне понятным, если вспомнить, что микроорганизмы принадлежат
к древнейшим живым существам и появились они еще в те времена,
когда атмосфера Земли была лишена кислорода. Поэтому анаэробный
метаболизм долгое время был единственно возможным. Большинство
микроорганизмов является факультативными и умеренно облигатными
анаэробами.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПАТОГЕННЫХ АНАЭРОБОВ
Анаэробные микроорганизмы составляют абсолютное большинство
нормальной микрофлоры человеческого тела. Кожа заселена анаэро-
бами в десятки раз больше чем аэробами. Главное место обитания
анаэробов - пищеварительный тракт, где нет стерильных отделов.
Флора во рту на 99% состоит из анаэробов, что близко к толстой
кишке. Толстая же кишка - основное место обитания анаэробов
вследствие отсутствия кислорода и очень низкого окислитель-
но-восстановительного потенциала /-250 мВ/. Содержание кишечника
на 20-405 состоит из микроорганизмов. Из них 975 строгие анаэро-
бы. Доля кишечной палочки составляет, вопреки общераспространен-
ному мнению всего 0,1-0,45.
ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИЙ
В качестве главных условий для жизни неспоровых анаэробов
необходимы: 1. Отрицательный окислительно-восстановительный по-
тенциал среды /Этот потенциал, или редокс-потенциал обусловлива-
ет или составляет сумму всех окислительно-восстановительных про-
цессов, реакций имеющих место в данной ткани, среда. Он
существенно понижается в присутствии крови, отсюда понятно что
наличие крови в брюшной полости, при наличии инфекции является
очень опасным фактором. 2. Безкислородная атмосфера. 3. Наличие
факторов роста. Например, при сахарном диабете, РО2 в мягких
тканях на 405 ниже нормы. Окислительно-восстановительный потен-
циал здоровых тканей составляет около + 150 мВ, тогда как в
мертвых тканях и абсцессах он составляет около - 150 мВ. Кроме
того аэробы покровительствуют анаэробам /способствуют созданию
безкислородной среды/.
ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ
1. Специфические токсические вещества. 2. Ферменты 3. Анти-
гены. Гепариназа анаэробов способствует возникновению тромбофле-
битов. Капсула анаэробов резко увеличивает их вирулентность и
даже выводит на 1-е место в ассоциациях. Имеют свои характерные
черты факторы болезнетворности. Вызываемые ими заболевания обла-
дают рядом патогенетических особенностей.
ДОЛЯ АНАЭРОБОВ В МИКРОБНОМ ПЕЙЗАЖЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ
ИНФЕКЦИЙ
Наибольший удельный вес анаэробных инфекций в тех областях
где чаще встречаются анаэробы. Это: 1. Хирургия желудочно-кишеч-
ного тракта 2. Челюстно-лицевая хирургия. 3. Нейрохирургия 4.
ЛОР заболевания 5. Гинекология 6. Инфекции мягких тканей.
Для примера: абсцессы мозга- анаэробы в 60%, флегмоны шеи в
100%. Аспирационные пневмонии - 93%. Абсцессы легкого - 100%.
Гнойники в брюшной полости - 90% Аппендикулярный перитонит -
96%.Гинекологические инфекции - 100% Абсцессы мягких тканей - 60
%.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АНАЭРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Вне зависимости от локализации очага имеются общие и весьма
характерные клинические особенности инфекционных процессов, про-
текающих с участием анаэробов. Многие клинические особенности
данного вида инфекции объясняются особенностями метаболизма ана-
эробов, а именно - гнилостным характером поражения, газообразо-
ванием. Известно, что гниение - процесс анаэробного окисления
тканевого субстрата.
Самый постоянный симптом: неприятный, гнилостный запах экс-
судата. Он был известен еще в конце Х1Х в. но в результате про-
исшедшего с годами сдвига клинической микробиологии в аэробную
сторону, этот симптом стали приписывать кишечной палочке. В
действительности, не все анаэробы образуют неприятно пахнущие
вещества и отсутствие этого признака еще не позволяет абсолютно
отвергать наличие анаэробов. С другой стороны зловоние всегда
указывает на его анаэробное происхождение.
2-й признак анаэробного поражения - его гнилостный характер.
Очаги поражения содержат мертвые ткани серого, серо-зеленого
цвета. 3-й признак - цвет экссудата - серо-зеленый, коричневый.
Окраска неоднородна, содержит капельки жира. Гной жидкий, неред-
ко диффузно-пропитывающий воспаленные ткани. Тогда как при аэ-
робном нагноении гной густой, цвет однородный, темно-желтый, за-
паха нет./Пус бонум ет лаудабиле/ Необходимо отметить, что
отличительные признаки тех или иных инфекций более отчетливо
проявляются на ранних стадиях заболевания.
Реферат опубликован: 26/04/2005 (11883 прочтено)