Страница: 3/3
При традиционном "клостридиальном" понимании анаэробной ин-
фекции в качестве оперативного пособия применяют лампасные раз-
резы.Этот метод имеет ограниченное право на существование и име-
ет сугубо вспомогательное значение. Принципиально хирург должен
стремиться к радикальной обработке очага, заключающейся по воз-
можности в получении чистой раны. Паллиативные операции, закан-
чивающиеся получением гнойной раны, наименее благоприятны.
При неклостридиальной инфекции мягких тканей операция состо-
ит из радикальной хирургической обработки раны с иссечением всех
нежизнеспособных тканей. Во время оперативного вмешательства не-
обходимо произвести широкое рассечение кожи, начиная от границы
измененной ее окраски, а также тканей всей пораженной зоны с
полным удалением патологически измененной подкожной клетчатки,
фасции, мышцы не опасаясь возникновения обширной раневой поверх-
ности. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь
больного.Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо
широко развернуть, уложить на стерильные валики из марли и под-
шить отдельными швамик близлежащим участкам непораженной кожи.
Это обеспечивает наилучшую аэрацию раны и визуальный контроль за
течением раневого процесса. При таком ведении раны в послеопера-
ционном периоде легко обнаружить оставшиеся неудаленными во вре-
мя вмешательства участки пораженных тканей, которые сразу же не-
обходимо удалить. Неполное удаление нежизнеспособных тканей
приводит к прогрессированию заболевания. Хирург должен руководс-
твоваться принципом радикального иссечения всех пораженных тка-
ней, что является единственным путем к спасению жизни больного,
не опасаясь образования после операции обширной раневой поверх-
ности. При поражении всей толщи мышц - необходимо ставить вопрос
об их иссечении. При поражении конечностей - об их ампутации.
При обширных глубоких ранах с наличием затеков, рекомендуется
использовать осмотически активные мази, до перехода раневого
процесса во П фазу. В дальнейшем, при положительной динамике те-
чения раневого процесса /обычно 8-11 сутки целесообразно закры-
вать рану путем наложения ранних вторичных швов с проточным дре-
нированием или выполнять пластику мягкими тканями либо
аутодермопластику свободным сетчатым лоскутом.
Обязательным компонетом лечения является антибактериальная
терапия. Идеальным условием для проведения направленной АБ--те-
рапиисчитается знание возбудителя и его чувствительность к про-
тивомикробным средствам и создание в очаге инфекции терапевти-
ческой концентрации препарата под лабораторным контролем. Однако
на практике это далеко не всегда возможно. Сложным является вы-
деление и идентицикация анаэробов, но еще сложнее определение их
чувствительности к антибиотикам. Последнее сейчас под силу нем-
ногим хорошо оснащенным учреждениям. Поэтому клиницистам необхо-
димо ориентироваться на публикуемые литературные данные. К тому
же не следует забывать, что инфекции с участием анаэробов бывают
обычно полимикробными и требуют одновременного назначения нес-
кольких антибактериальных препаратов. Назначаются они чаще всего
в экстренном порядке, в максимальных дозах и в/в.
В литературе широко утвердилось суждение о том, что одним из
самых активных и обладающим широким спектром воздействия на ана-
эробы амнтибиотиком является клиндамицин /далее С/. Поэтому он
рекомендуется для эмпирического применения при анаэробных инфек-
циях. Но учитывая, что большинство таких инфекций смешанные, те-
рапия обычно проводится несколькими препаратами. Например, крин-
дамицин с аминогликозидом. Причем аминогликозид должен
назначаться только при назначении препаратов специфических в от-
ношении анаэробов. Многие штаммы анаэробов подавляет рифампин,
линкомицин, хотя последний антибиотик примерно в 4 раза менее
активен, чем клиндамицин. На грамположительные и грамотрицатель-
ные анаэробные кокки хорошо действует бензилпенициллин. Однако к
нему нередко имеется непереносимость. Его заменителем является
эритромицин, но он плохо действует на В.фрагис и фузобактерии и
поэтому для лечения этих инфекций применение его не рекомендует-
ся. Эффективным в отношении анаэробных кокков и палочек является
антибиотик фортум /Англия/. Он сочетается с аминогликозидами.
Доза: детям старше 2 мес. 30-100 мг/кг сутки на 2-3 введения. До
2мес. 25-60 мг/кг сутки на 2ц введения в/в, в/м. Цефобид /цефа-
лоспорин/ /Бельгия/ - также эффективный антибиотик против анаэ-
робных кокков и палочек. Ф.в. флаконы по 1 г. Доза для детей: 50
-200мг/кг сутки на 2 введения в/в, в/м. Линкоцин /соджержит лин-
комицин/ - также эффективен, против кокков и палочек анаэробных.
Назначается внутрь, в/м, в/в. 10 мг/кг сутки на 2 введения. /Ф.в.
капсулы, ампулы по 1 мл сод. 300 мг/.
Особое место среди препаратов, применяемых для воздействия
на анаэробную микрофлору, занимает метронидазол и близкие к нему
другие имидазолы. Метронидазол - метаболический яд для многих
строгих анаэробов и действует бактерицидно на относящиеся к ним
грамотрицательные палочки. На грамположительные формы бактерий
метранидазол также действует, но значительно слабее и его при-
менение при таких возбудителях не оправдано.
Метронидазол рекомендуется вводить с начальной дозы 15 мг/кг
и далее по 7,5 мг/кг через 6 часов. Благодаря своим свойствам
метронидазол подобно клиндамицину составляет другую стандартную
химиотерапевтическую комбинацию с аминогликозидами при лечении
анаэробной инфекции.
Метронидазол не относится к АБ и многие проблемы, связанные
с определением чувствительности и возникновение резистентности к
нему имеют сравнительно небольшое значение. Доза для взрослых
составляет 0,75-2,0 г/сут. Обычно назначается по 0,5-3-4 раза в
сутки. Флагил /метроджил/ - 300 мг/сутки. Концентрация метрони-
дазола в плазме после в/в ваведенияя примерно равна той, которая
достигается оральным и ректальным способами его применения, поэ-
тому парентеральное введение не имеет преимуществ, когда другие
способы могут быть использованы. В/в форма самая дорогостоящая и
малодоступная. Однако надо иметь в виду, что при всех достоинс-
твах этого препарата - хорошо проникает во все органы и ткани,
мало токсичен, действует быстро и эффективно, имеются сообщения
о его тератогенности.
Близкими по действию к трихополу оказались другие имидазолы
- орнидазол, тинидазол /триканикс/, ниридазол. Ниридазол актив-
нее метронидазола.
Применяется также 1% раствор диоксидина до 120 мл в/в для
взрослых, а также карбенициллин 12-16 г/сут в/в взрослым. Препа-
раты целенаправленного действия на анаэробы применяются в тече-
ние 5-7 дней при контроле ГЖХ.
В комплексе лечения больных с анаэробной инфекцией полезной
ГБО. Положительный эффект от применения кислорода заключается в
том, что оно помогает добиться отграничения процесса, дополняет
хирургическое и антибактериальной воздействие. Но на 1-е место
ставить его нельзя.
При неспорообразующей инфекции мягких тканей нет необходи-
мости в специльном санитарно-гигиеническом режиме, т. к. не от-
мечено специфических эпидемиологических путей распространения
инфекции, характерных для газовой гангрены. Поэтому считается,
что больные с данной патологией могут находиться на лечении в
отделении гнойной хирургии. Другое дело, что сразу не всегда
представляется возможность установить вид инфекции.
Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что адекватная те-
рапия анаэробных инфекций представляет собой трудную комплексную
задачу этиотропного, патогенетического и симптоматического ха-
рактера. Лечебные меры должны носить общий и местный характер, а
их ядро составляют своевременные и полноценные операции, АБ-те-
рапия. Весь процесс ведения больного с хирургической инфекцией
можно разделить на несколько этапов.
1. Диагностический. Начинается при поступлении больного. По-
лучение точного и полного этиологического и морфологического ди-
агноза инфекции /в идеале/.
2. Подготовительный. Подготовка больного к операции, а ста-
ционар /отделение/ - к его лечению. Пренебрежение такой
подготовкой и упование на разрез и дренирование приводит к тра-
гическим последствиям. Коррекция гомеостаза больного.
3. Хирургическая обработка очага /центральное звено/. Приме-
нение АБ, ГБО. Хирургические обработки нередко бывают многократ-
ными. Когда бысто и правильно удается установить диагноз и
применить адекватное лечение, даже у тяжелых больных наблюдается
быстрая положительная динамика и уже через 5-7 дней можно прис-
тупить к наложению швов.
4. Реконструктивный этап. Закрытие обширных раневых поврех-
ностей. Летальность при неклостридиальной инфекции по литера-
турным данным состаляет от 48 до 60 %. Данные института
Вишневского - 16 %. У нас на последние 5 лет 16 %.
Реферат опубликован: 26/04/2005 (11884 прочтено)