Анаэробная инфекция в хирургии

Страница: 2/3

4-й признак - газообразование. Вследствие того, что при ана-

эробном метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород,

азот и метан. Газообразование может быть в 3-х вариантах:

а/ эмфизема мягких тканей - крепитация. Этот ситмптом не

частый.

б/ рентгенологически определяемый уровень на границе

газ-жидкость в гнойнике.

Большинство анаэробных инфекций эндогенны, отсюда вытекает

их клиническая особенность - близость к местам естественного

обитания анаэробов - ж.к.т., в.д.п., половые органы. Обычно уда-

ется проследить не только близость очагов к слизистым оболочкам,

но и повреждение этих оболочек.

Типично, также возникновение смешанных инфекций в местах

укусов житвотных и человека, а также на кисти после удара по зу-

бам.

Анаэробные инфекции необходимо подозревать в тех случаях,

когда не удается выделить возбудителя по обычной методике или

когда количество выделенных бактерий не соответсвует видимому

под микроскопом.

Если же у больного имеется два или более описанных призна-

ков, то участие анаэробов в процессе не должно ставиться под

сомнение. Бактериологические данные лишь уточняют состав возбу-

дителей. Необходимо отметить еще одно важное обстоятельсьво.

Близость очагов инфекции к слизистым оболочкам делает их скрыты-

ми. Поэтому внешние проявления болезни часто не соответсвуют об-

ширности поражения в глубине и общим признакам заболевания.

Клинически анаэробная флегмона мягких тканей - это флегмона,

тяжесть и течение которой в значительной степени зависит от объ-

ема пораженных тканей. Инфекция может преимущественно локализо-

ваться в 1. подкожной клетчатке, 2. фасции, 3. мышцах, 4. пора-

жать эти структуры одновременно.

При поражении подкожной клетчатки кожа над этой зоной обычно

мало изменена. Имеет место ее плотный отек и гиперемия без чет-

кого отграничения. Сравнительно небольшое изменение кожи не от-

ражает истинный объем поражения подлежащих тканей. Патологичес-

кий процесс может распространяться далеко за пределы первичного

очага. Жировая клетчатка представляется очагами расплавления се-

ро-грязного цвета, экссудат бурый, часто с неприятным запахом,

свободно стекающий в рану. Наличие плотной инфильтрации подкож-

ной клетчатки и участки потемнения или некроза кожи, вследствие

тромбоза мелких сосудов свидетельствует о переходе процесса в

фасцию. Присутствие в ране расплавленных, серо-грязных участков

некротически измененной фасции, бурого экссудата позволяет счи-

тать диагноз неклостридиальной инфекции несомненным. Возможно

сочетанное поражение подкожной клетчатки, фасций и мышц. При

этом часто процесс выходит далеко за пределы первичного очага.

Мышцы тусклые, вареные, пропитаны серозно-геморрагическим экссу-

датом.

Данная форма неклостридиальной инфекции существенно отлича-

етсяот клостридиального мионекроза, когда имеет место острое на-

чало, выраженная токсемия, газ в тканях, боли в пораженной зоне.

Мышцы при этом набухшие, тусклые, распадаются при дотрагивании,

обескровленные. Скудный коричневый экссудат с неприятным запа-

хом. Подкожная клетчатка старадает мало. Некрозов кожи, как пра-

вило, не бывает. Следует подчеркнуть, что при наличии неклостри-

диальной раневой инфекции, почти всегда имеет место выраженное и

сочетанное поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц.

При процессе, ограниченным только областью раны, общие приз-

наки заболевания обычно мало выражены. Общая слабость, иногда

боли в области раны, субфебрилитет. Однако во многих случаях

анаэробная неклостридиальная инфекция протекает остро и довольно

быстро распространяется. В этом случае имеет место выраженная

интоксикация.

Морфологическая дифференциальная диагностика клостридиальной

и неклостридиальной инфекции основывается на отсутствии при пос-

ледней газовых пузырей, меньшей степени выраженности некротичес-

кого миозита и преобладания серозно-лейкоцитарной инфекции под-

кожной клетчатки. Наличие при этом многочисленных микроабсцессов

свидетельствует о присоединении аэробной инфекции. При клостри-

диальной анаэробной инфекции имеет место угнетение лейкоцитарной

реакции, часть ПЯЛ находится в состоянии дестукции. Воспалитель-

ный процесс носит пролонгированный характер, фазы нагноения и

очищения значительно затянуты. Формирование грануляций замедля-

ется.

Анаэробные и смешанные инфекции мягких тканей развиваются

разными путями. Вместе с тем, в далеко зашедших случаях, индиви-

дуальные клинико-этиологические отличия между ними стираются и

многое для врача оказывается утраченным. Поэтому оказывается

множество связей между анаэробной инфекцией, гнилостной инфекци-

ей и другими нагноениями.

Диагностика и лечение этих потенциально-смертельных заболе-

ваний часто запаздывает из-за обмангчивых начальных проявлений.

Клиническая пестрота хирургических инфекций требует унифициро-

ванного подхода в раннем периоде диагностики и лечения. Ввиду

того, что для выделения и идентификации неклостридиальной мик-

рофлоры при бактериологическом исследовании требуется специаль-

ное оборудование и срок 3-5 суток в повседневной хирургической

практике для подтверждения диагноза целесообразно ориентировать-

ся на результаты 1/ микроскопии мазка окрашенного по Грамму и 2/

газожидкостную хроматографию /ГЖХ/. Эти результаты можно полу-

чить в среднем в течение 1 часа.

При диагностике грамотрицательных анаэробов совпадение ре-

зультатов микроскопии нативного мазка с результатами бак.посевов

отмечено в 71% наблюдений. При этом практически исключена воз-

можность получения данных о наличии анаэробных кокков, т.к. их

морфология идентична морфологии анаэробных кокков. При бак.исс-

ледовании, анаэробные микроорганизмы обнаружены у 82% больных

при наличии клинических данных, что свидетельствует о высокой

степени корреляции клинических и бактериологических данных.

Острая хирургическая инфекция мягких тканей с участием нек-

лостридиальных анаэробов имеет в основном полимикробную этиоло-

гию. Что касается самих неспорообразующих анаэробов, то почти у

половины больных обнаружено 2-3 различных вида этих бактерий.

При наличии ассоциации анаэробов и анаэробов для установле-

ния ведущей роли мироорганизмов, необходимо проведение количест-

венных исследований и дополнительных исследований.

ГАЗОЖИДКОСТНАЯ ХРОМАТОГРАФИЯ

В последние годы установлено, что анаэробные микроорганизмы

в процессе метаболизма продуцируют в среду роста или в патологи-

чески измененные ткани летучие жирные кислоты - пропионовую,

масляную, изомаслянную, валериановую, изоввалериановую и др., в

то время как аэрробные микроорганизмы подобных соединений не об-

разуют. Указанные летучие метаболиты могут быть обнаружены с по-

мощью ГЖХ в течение 1 часа позволяет получить ответ о наличии

анаэробов. Метод позволяет судить не только о присутствии анаэ-

робов, но и об их метаболической активности и, слелдовательно, о

реальном участии анаэробов в патологическом процессе.

ВЫДЕЛЕНИЕ АНАЭРОБОВ В ЛАБОРАТОРИИ

Наиболее приемлемый сейчас метод в клинике - это выращивание

анаэробов в анаэростатах. Необходимо соблюдение 2-х требований:

1/ Исключить случайное загрязнение;

2/ Предотвратить потерю возбудителя с момента взятия матери-

ала.

Проще защитить анаэробов от действия кислорода при транспор-

тировке материала в одноразовых шприцах, но лучше - в специаль-

ных завальцованных флаконах, типа пенициллиновых. Материал в

бутылочку помещается при проколе. Во флаконе - транспортная сре-

да или без нее, но обязательное заполнение бескислородной

смесью, состоящей на 80% из азота, на 10% из водорода и на 10%

из углекислого газа, можно использовать один азот.

Л Е Ч Е Н И Е

При лечении больных с анаэробной инфекцией, как никогда под-

ходит высказывание: "Будучи сдержанным в выборе больных для ан-

тибактериальной химиотерапии надо быть щедрым при назначении

доз".

Хирургическое вмешательство и интенсивная терапия с целенап-

равленным использованием антибиотиков - основа лечения больных с

анаэробной инфекцией. Большинство авторов считает, что при ус-

тановлении клинического диагноза "анаэробная инфекция" - опера-

ция показана в срочном порядке. В публикациях отсутствуют данные

о едином, унифицированном методе хирургического лечения.

По мнению института хирургии им.Вишневского, учреждения,

имеющего пожалуй наибольший опыт в лечении подобных больнгых,

решающим фактором является срочное оперативное вмешательство.

Его надо выполнять при первом подозрении на неклостридиальную

инфекцию не дожидаясь результатов полного бактериального иссле-

дования. Откладывать вмешательство в ожидании действия антибио-

тиковнедопустимо. Это неизбежно приведет к быстрому распростра-

нению инфекции и неизбежному ухудшению состояния больного и

увеличению объема и риска оперативного вмешательства.

Реферат опубликован: 26/04/2005 (11865 прочтено)