Страница: 2/3
4-й признак - газообразование. Вследствие того, что при ана-
эробном метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород,
азот и метан. Газообразование может быть в 3-х вариантах:
а/ эмфизема мягких тканей - крепитация. Этот ситмптом не
частый.
б/ рентгенологически определяемый уровень на границе
газ-жидкость в гнойнике.
Большинство анаэробных инфекций эндогенны, отсюда вытекает
их клиническая особенность - близость к местам естественного
обитания анаэробов - ж.к.т., в.д.п., половые органы. Обычно уда-
ется проследить не только близость очагов к слизистым оболочкам,
но и повреждение этих оболочек.
Типично, также возникновение смешанных инфекций в местах
укусов житвотных и человека, а также на кисти после удара по зу-
бам.
Анаэробные инфекции необходимо подозревать в тех случаях,
когда не удается выделить возбудителя по обычной методике или
когда количество выделенных бактерий не соответсвует видимому
под микроскопом.
Если же у больного имеется два или более описанных призна-
ков, то участие анаэробов в процессе не должно ставиться под
сомнение. Бактериологические данные лишь уточняют состав возбу-
дителей. Необходимо отметить еще одно важное обстоятельсьво.
Близость очагов инфекции к слизистым оболочкам делает их скрыты-
ми. Поэтому внешние проявления болезни часто не соответсвуют об-
ширности поражения в глубине и общим признакам заболевания.
Клинически анаэробная флегмона мягких тканей - это флегмона,
тяжесть и течение которой в значительной степени зависит от объ-
ема пораженных тканей. Инфекция может преимущественно локализо-
ваться в 1. подкожной клетчатке, 2. фасции, 3. мышцах, 4. пора-
жать эти структуры одновременно.
При поражении подкожной клетчатки кожа над этой зоной обычно
мало изменена. Имеет место ее плотный отек и гиперемия без чет-
кого отграничения. Сравнительно небольшое изменение кожи не от-
ражает истинный объем поражения подлежащих тканей. Патологичес-
кий процесс может распространяться далеко за пределы первичного
очага. Жировая клетчатка представляется очагами расплавления се-
ро-грязного цвета, экссудат бурый, часто с неприятным запахом,
свободно стекающий в рану. Наличие плотной инфильтрации подкож-
ной клетчатки и участки потемнения или некроза кожи, вследствие
тромбоза мелких сосудов свидетельствует о переходе процесса в
фасцию. Присутствие в ране расплавленных, серо-грязных участков
некротически измененной фасции, бурого экссудата позволяет счи-
тать диагноз неклостридиальной инфекции несомненным. Возможно
сочетанное поражение подкожной клетчатки, фасций и мышц. При
этом часто процесс выходит далеко за пределы первичного очага.
Мышцы тусклые, вареные, пропитаны серозно-геморрагическим экссу-
датом.
Данная форма неклостридиальной инфекции существенно отлича-
етсяот клостридиального мионекроза, когда имеет место острое на-
чало, выраженная токсемия, газ в тканях, боли в пораженной зоне.
Мышцы при этом набухшие, тусклые, распадаются при дотрагивании,
обескровленные. Скудный коричневый экссудат с неприятным запа-
хом. Подкожная клетчатка старадает мало. Некрозов кожи, как пра-
вило, не бывает. Следует подчеркнуть, что при наличии неклостри-
диальной раневой инфекции, почти всегда имеет место выраженное и
сочетанное поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц.
При процессе, ограниченным только областью раны, общие приз-
наки заболевания обычно мало выражены. Общая слабость, иногда
боли в области раны, субфебрилитет. Однако во многих случаях
анаэробная неклостридиальная инфекция протекает остро и довольно
быстро распространяется. В этом случае имеет место выраженная
интоксикация.
Морфологическая дифференциальная диагностика клостридиальной
и неклостридиальной инфекции основывается на отсутствии при пос-
ледней газовых пузырей, меньшей степени выраженности некротичес-
кого миозита и преобладания серозно-лейкоцитарной инфекции под-
кожной клетчатки. Наличие при этом многочисленных микроабсцессов
свидетельствует о присоединении аэробной инфекции. При клостри-
диальной анаэробной инфекции имеет место угнетение лейкоцитарной
реакции, часть ПЯЛ находится в состоянии дестукции. Воспалитель-
ный процесс носит пролонгированный характер, фазы нагноения и
очищения значительно затянуты. Формирование грануляций замедля-
ется.
Анаэробные и смешанные инфекции мягких тканей развиваются
разными путями. Вместе с тем, в далеко зашедших случаях, индиви-
дуальные клинико-этиологические отличия между ними стираются и
многое для врача оказывается утраченным. Поэтому оказывается
множество связей между анаэробной инфекцией, гнилостной инфекци-
ей и другими нагноениями.
Диагностика и лечение этих потенциально-смертельных заболе-
ваний часто запаздывает из-за обмангчивых начальных проявлений.
Клиническая пестрота хирургических инфекций требует унифициро-
ванного подхода в раннем периоде диагностики и лечения. Ввиду
того, что для выделения и идентификации неклостридиальной мик-
рофлоры при бактериологическом исследовании требуется специаль-
ное оборудование и срок 3-5 суток в повседневной хирургической
практике для подтверждения диагноза целесообразно ориентировать-
ся на результаты 1/ микроскопии мазка окрашенного по Грамму и 2/
газожидкостную хроматографию /ГЖХ/. Эти результаты можно полу-
чить в среднем в течение 1 часа.
При диагностике грамотрицательных анаэробов совпадение ре-
зультатов микроскопии нативного мазка с результатами бак.посевов
отмечено в 71% наблюдений. При этом практически исключена воз-
можность получения данных о наличии анаэробных кокков, т.к. их
морфология идентична морфологии анаэробных кокков. При бак.исс-
ледовании, анаэробные микроорганизмы обнаружены у 82% больных
при наличии клинических данных, что свидетельствует о высокой
степени корреляции клинических и бактериологических данных.
Острая хирургическая инфекция мягких тканей с участием нек-
лостридиальных анаэробов имеет в основном полимикробную этиоло-
гию. Что касается самих неспорообразующих анаэробов, то почти у
половины больных обнаружено 2-3 различных вида этих бактерий.
При наличии ассоциации анаэробов и анаэробов для установле-
ния ведущей роли мироорганизмов, необходимо проведение количест-
венных исследований и дополнительных исследований.
ГАЗОЖИДКОСТНАЯ ХРОМАТОГРАФИЯ
В последние годы установлено, что анаэробные микроорганизмы
в процессе метаболизма продуцируют в среду роста или в патологи-
чески измененные ткани летучие жирные кислоты - пропионовую,
масляную, изомаслянную, валериановую, изоввалериановую и др., в
то время как аэрробные микроорганизмы подобных соединений не об-
разуют. Указанные летучие метаболиты могут быть обнаружены с по-
мощью ГЖХ в течение 1 часа позволяет получить ответ о наличии
анаэробов. Метод позволяет судить не только о присутствии анаэ-
робов, но и об их метаболической активности и, слелдовательно, о
реальном участии анаэробов в патологическом процессе.
ВЫДЕЛЕНИЕ АНАЭРОБОВ В ЛАБОРАТОРИИ
Наиболее приемлемый сейчас метод в клинике - это выращивание
анаэробов в анаэростатах. Необходимо соблюдение 2-х требований:
1/ Исключить случайное загрязнение;
2/ Предотвратить потерю возбудителя с момента взятия матери-
ала.
Проще защитить анаэробов от действия кислорода при транспор-
тировке материала в одноразовых шприцах, но лучше - в специаль-
ных завальцованных флаконах, типа пенициллиновых. Материал в
бутылочку помещается при проколе. Во флаконе - транспортная сре-
да или без нее, но обязательное заполнение бескислородной
смесью, состоящей на 80% из азота, на 10% из водорода и на 10%
из углекислого газа, можно использовать один азот.
Л Е Ч Е Н И Е
При лечении больных с анаэробной инфекцией, как никогда под-
ходит высказывание: "Будучи сдержанным в выборе больных для ан-
тибактериальной химиотерапии надо быть щедрым при назначении
доз".
Хирургическое вмешательство и интенсивная терапия с целенап-
равленным использованием антибиотиков - основа лечения больных с
анаэробной инфекцией. Большинство авторов считает, что при ус-
тановлении клинического диагноза "анаэробная инфекция" - опера-
ция показана в срочном порядке. В публикациях отсутствуют данные
о едином, унифицированном методе хирургического лечения.
По мнению института хирургии им.Вишневского, учреждения,
имеющего пожалуй наибольший опыт в лечении подобных больнгых,
решающим фактором является срочное оперативное вмешательство.
Его надо выполнять при первом подозрении на неклостридиальную
инфекцию не дожидаясь результатов полного бактериального иссле-
дования. Откладывать вмешательство в ожидании действия антибио-
тиковнедопустимо. Это неизбежно приведет к быстрому распростра-
нению инфекции и неизбежному ухудшению состояния больного и
увеличению объема и риска оперативного вмешательства.
Реферат опубликован: 26/04/2005 (11885 прочтено)