Страница: 17/22
Помимо изыскания новых соединений, предпринимаются попытки совершенствования опиатной аналгезии с помощью более рационального использования существующих препаратов. Существующая зависимость эффекта обезболивающих средств от конкретных показателей исходного состояния организма может быть использована для прогнозирования влияния опиатов на проявления болевого синдрома у конкретного пациента и тем самым явиться основой для индивидуализированной болеутоляющей терапии.
В течение нескольких десятилетий в анестезиологии прочно укоренился принцип поликомпонентности общей анестезии, то есть достижение всех необходимых ее элементов за счет сочетания у многих фармакологических агентов со специальными преимущественными свойствами (подавление сознания, болевой чувствительности, мышечного тонуса, гемодинамических и других стрессовых реакций организма). Это обусловлено тем, что ни один ингаляционный или внутривенный общий анестетик при мононаркозе не обеспечивает необходимой антистрессовой защиты организма в условиях операционной травмы.
Накопление новых знаний, в связи с последними фундаментальными исследованиями механизмов боли и обезболивания побуждает исследователей к переосмыслению и уточнению представлений клиницистов о путях и средствах достижения наиболее полной антиноцептивной защиты пациента во время и после оперативных вмешательств.
Чтобы реально обеспечить эту защиту необходимо предусмотреть, прежде всего:
а) до безопасного (не стрессового) уровня интенсивности ноцицептивного потока из операционной раны на всем пути его следования (от периферических рецепторов до центральных структур мозга);
б) устранение стрессовых гемодинамических, эндокринных и метаболических реакций;
в) предотвращение психологического восприятия боли и сопутствующих ей эмоциональных реакций.
Выбор средств, для достижения этих целей зависит от этапа формирования боли, связанной с оперативным вмешательством, каждый из которых требует специального подхода:
а) этап предоперационного эмоционального стресса;
б) этап операционной травмы;
в) этап выведения пациента из анестезии;
г) послеоперационный период.
Хорошая защита пациента от страха и боли в период предоперационной подготовки и непосредственно перед оперативным вмешательством гарантирует от ситуационного стресса и вегетативных реакций при поступлении больного в операционную, облегчает выполнение необходимых манипуляций и введение в общую анестезию.
Новым направлением в настоящее время является профилактический подход к защите пациента от действия операционной травмы и последующего развития болевого синдрома. При этом, следует исходить из механизмов формирования боли, связанной с травмой, на периферическом и центральном уровнях.
По показаниям применяются аналгетики центрального действия (трамадол, бупренорфин, просидол, промедол, морфин и др.).
Известно, что главным средством интра - и послеоперационной антиноцицептивной защиты являются аналгетики центрального действия (опиоиды), активирующие антиноцицептивные системы центральной нервной системы на спинальном и супраспинальном уровнях путем взаимодействия с опиоидными рецепторами. Известно также, что далеко не всегда удается достичь стабильного течения общей анестезии и полноценного послеоперационного обезболивания даже при применении очень больших доз опиоидов, приводящих к глубокой общей депрессии центральной нервной системы и другим побочным эффектам.
Болеутоляющий эффект наркотических аналгетиков является важнейшим, но не единственным элементом спектра активности данной группы фармакологических средств. Широко известны другие центральные эффекты морфиноподобных соединений (снотворный, эйфоригенный, угнетение дыхания и кашлевого рефлекса, тошнота, рвота и др.), способность изменять функции желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, мочевыводящих путей, эндокринных органов. Эти эффекты являются естественной составляющей фармакологического профиля опиоидов, однако, с клинических позиций многие из них рассматриваются как побочные и нежелательные свойства наркотических аналгетиков.
Наиболее существенным недостатком опиоидов, ограничивающим их применение при хроническом болевом синдроме, является выраженный наркогенный потенциал, т.е. способность вызывать пристрастие с выраженным синдромом зависимости. Как правило, развитие зависимости сочетается с быстрым привыканием к фармакологическому действию морфиноподобных веществ. При разовых назначениях наркотических аналгетиков основную опасность представляет их способность угнетать легочную вентиляцию, а также обстипационное действие.
Послеоперационный период по тяжести течения с субъективной точки зрения пациента, характеризуется прежде всего интенсивностью боли, а с объективной точки зрения анестезиолога - реаниматолога - выраженностью посттравматических метаболических, сердечно-сосудистых, респираторных и других расстройств и в не меньшей степени усилиями, необходимыми для устранения послеоперационного синдрома.
Не устраненный болевой синдром не только означает резкий дискомфорт, физические и эмоциональные страдания пациента, но и серьезные нарушения общего гомеостаза. В этих случаях традиционно используются наркотические анальгетики - морфин, промедол, фентанил и др.
«Классический аналгетик» морфин имеет целый ряд общеизвестных недостатков, что в ряде случаев ограничивает его применение. Стремление к созданию аналгетика, который имел бы высокую эффективность, минимум побочных эффектов, достаточную терапевтическую широту, незначительное перекрестное взаимодействие с другими препаратами привело к появлению новых опиоидных аналгетиков .
Успехи в изучении механизмов развития аналгезии, общей анестезии, качественно новый подход к изучению фармакологии наркотических аналгетиков и впечатляющие результаты исследования энкефалинов и эндорфинов произвели в последнее десятилетие «революцию» в представлениях о возможности терапии болевого синдрома.
Синтез новейших представителей ряда наркотических анальгетиков существенно дополнил арсенал средств с успехом применяемых в клинической практике. Одним из таких препаратов является просидол.
Изучаемый новый наркотический анальгетик просидол (производное оксипиперидина), разработан в Институте химических наук им. А.Б. Бектурова МН АН РК, под руководством члена-корреспондента АН РК д.х.н. профессора Пралиева К.Д. До начала проведения клинических исследований были получены данные от создателей препарата о его применении, как наркотического аналгетика в эксперименте на животных.
На основании полученных результатов экспериментальных исследований и имеющихся литературных данных об аналгетических свойствах препарата было начато изучение возможностей применения просидола в клинической анестезиологии на широком контингенте хирургических больных.
Просидол выпускается в виде 1% раствора в ампулах по 1,0 мл и в виде таблеток по 0,01-0,025 г для сублингвального и буккального применения.
Поскольку по своему химическому составу и механизму действия просидол относится к аналгетикам центрального действия, является агонистом опиоидных рецепторов, обладающих весьма выраженным болеутоляющим свойством, его можно применять для купирования сильных болей различного происхождения, а также использовать в качестве аналгетического компонента общей анестезии. К сожалению просидол, как и другие препараты этого ряда может вызывать угнетение дыхания. Аналгезия и угнетение дыхания возрастают пропорционально увеличению вводимой дозы .
Помимо оценки адекватности аналгезии просидолом, нами было изучено его влияние на основные функции организма.
Проблеме боли посвящено большое количество работ, предлагающих для ее изучения различные методические подходы. Исследование болевого феномена представляет определенные трудности. Одной из главных проблем является объективный анализ алгического феномена. Попытки объективизировать боль с помощью различных методов предпринимались неоднократно. Регистрация изменений сосудистого тонуса, кровенаполнения сосудов, биоэлектрической активности мозга, электромиографических и термографических параметров, анализ содержания моноаминов и эндорфинов в крови и церебральной жидкости, другие исследования лишь указывают на то, что выявляемые нейрофизиологические, гуморальные и вазомоторные сдвиги сопровождают боль. Однако эти критерии неспецифичны и в строгом смысле не могут быть критерием объективизации боли и ее интенсивности.
Большинство разработанных методов, используемых для изучения боли в медицинской практике, основываются на субъективной оценке исследуемых, т.е. на ощущениях самого больного. Это, в основном, психологические и психофизиологические тесты: визуальная аналоговая шкала, цифровые шкалы, метод описательных определений боли, определение болевых порогов в актуальной и нейтральной зонах и др.
В данной работе были использованы следующие методы исследования:
клиническое исследование боли
сенсометрия
суточная экскреция катехоламинов
оценка адекватности анестезии. Оценивались следующие параметры: клинические (характер кожных покровов, реакция зрачков на свет, потребность в миорелаксантах, контроль гемодинамики, наличие и продолжительность послеоперационной аналгезии); биофизические ( анализ ЭКГ, вариационная пульсография по Баевскому Р.М.); биохимические (уровень глюкозы); метаболические ( потребление кислорода, КЩС и газы крови, гемодинамика определялась методом Фика)
Для оценки адекватности аналгетической активности препарата при премедикации были использованы различные методы исследования. Прежде всего это клиническая оценка боли по 5-ти балльной шкале. Определяли пороги болевой чувствительности и переносимости боли с помощью сенсометрии.
Реферат опубликован: 15/06/2005 (48326 прочтено)