Страница: 5/12
3.2.5.4.Определение индекса давления - время
Некоторое представление о затрате энергии сердцем на выполнение внешней работы можно получить при определении величины и длительности напряжения миокарда. Так как величину напряжения можно рассчитать лишь исходя из труднодоступных данных о геометрии желудочков (их формы, радиусов кривизны, толщины миокарда) и внутрижелудочкового давления, на практике такой показатель с некоторыми оговорками можно заменить индексом давление—время (ИДВ), который приближенно рассчитывается по формуле: ИДВ = АДср сист х? х 0,1333 [кПа . с] , где ? — время изгнания МО (? = Тизгн х ЧСС) ; 0,1333—коэффициент перевода миллиметров ртутного столба в килопаскали.
3.2.5.5. Средняя объемная скорость изгнания крови из желудочков
Если предположить, что расход энергии сердцем за 1 мин в определенной степени характеризуется индексом давление— время, то отношение этого индекса к внешней минутной работе должно отражать эффективность или коэффициент полезного действия сердца. После сокращения общих множителей указанное отношение приобретает вид:
Ve = УО/ Тизгн [мл/с]. Ve показывает, с какой средней скоростью выбрасывается УО из сердца, хорошо коррелирует со скоростью сокращения мышечных волокон миокарда и может применяться в качестве показателя работоспособности миокарда. Ve — один из важных функциональных показателей сократительной способности миокарда. При определении его лучше использовать фактическую величину Тизгн (периода изгнания), однако допустимо также применение должной величины, определяемой по таблицам. Средняя скорость выброса крови из левого желудочка у практически здоровых лиц колеблется от 200 до 400 мл/с. Для сравнения средней объемной скорости выброса крови у разных больных лучше использовать индекс средней скорости (IVe), который обладает меньшей вариабельностью: IVe = УИ/ Тизгн мл/(с . м2)].
3.2.6. Время циркуляции крови в малом круге кровообращения
Среднее время прохождения крови в малом круге кровообращения оценивается временными параметрами первой и второй волн РКГ. Вначале определяется среднее время транзита (МТТ) раздельно по правым и левым отделам сердца (МТТпр и МТТд). Через равные промежутки (0,2—0,5 с), начиная с момента времени, принятого на данной РКГ за нулевое время (t0 = 0), измеряется амплитуда кривой разведения раздельно в правых и левых отделах сердца. Среднее время транзита в соответствующих отделах сердца вычисляется по формуле:
Без дополнительной информации с кривой разведения индикаторного вещества в предыдущем (непосредственно прилегающем к исследуемому) отрезке сердечно-сосудистой системы величины МТТ, полученные по вышеприведенным формулам, в большинстве случаев не пригодны для диагностической оценки кровотока. Разность между средним временем транзита в левых и правых отделах сердца имеет важное физиологическое и диагностическое значение, так как с большой надежностью отражает время циркуляции в малом круге кровообращения. Этот показатель называется средним временем циркуляции крови в малом круге (Тмк): Тмк = МТТл-МТТпр Однако следует учитывать, что Тмк преимущественно включает в себя среднее время прохождения индикатора по легким и левым отделам сердца. Так как расчет его трудоемок, Тмк оценивают по промежутку времени между вершинами первой и второй волн РКГ. Вершины волн фиксируют моменты, когда в полостях сердца находится максимальное количество индикатора. Следовательно, расстояние между вершинами в основном отражает время прохождения максимального количества индикатора по легким, частично по левым и в меньшей степени по правым камерам сердца. Мы рекомендуем называть его модальным временем — Тм (от математического термина мода, который обозначает наиболее часто наблюдаемую величину). Модальное время — это наиболее простой показатель времени циркуляции крови в малом круге.
3.2.7. Определение объема крови малого круга
Объем крови малого круга (ОКмк) вычисляется по формуле: ОКмк = Тм х МО / 60. В норме его величина в зависимости от конституции составляет 350—750 мл. Для клинической оценки ОКмк определяется из расчета на 1 м2 площади человеческого тела. По нашим данным, ОКмк/St составляет 270—390 мл/м2. Еще большее значение для клиники имеет ОКмк, выраженный в процентах к фактическому общему ОЦК. Окмк(%) = Окмк / ОЦК х 100% . В норме эта величина в зависимости от возраста равняется 10—15 %. В некоторых случаях для оценки гемодинамики малого круга определяют процентное отношение ОКмк к ДОЦК. Увеличение ОКмк свидетельствует о его перегрузке и требует анализа других показателей гемодинамики для выявления функциональной причины этого. Уменьшение ОКмк наблюдается в пожилом возрасте и при развитии пневмосклероза.
3.2.8. Определение артериального давления
Среди многих диагностических параметров, используемых в клинике, АД занимает особое место. Оно не только служит качественным и количественным диагностическим критерием, но и является важной величиной при расчете многих комплексных показателей гемодинамики. По мере удаления от сердца форма пульсовой волны изменяется и наблюдается тенденция к повышению максимального давления. АД — сложно регулируемый гемодинамический показатель, зависящий от многих факторов: сердечного выброса, оттока крови на периферию, емкости сосудистого русла, упругого сопротивления его стенок, частоты сердечных сокращений, вязкости крови. Большое значение в формировании показателей АД имеет степень топического сокращения артериол, которые легко изменяют проходимость прекапиллярного сосудистого русла и ОПС. Методы измерения АД можно разделить на прямые и косвенные. Первые предусматривают введение приемников или датчиков давления непосредственно в кровяное русло. Косвенные методы используют различные физические феномены, связанные с АД. Они менее точны, но не травматичны Последнее обусловило их широкое применение в клинике.
Однократное измерение АД не дает полного представления о величине и особенностях определяемых показателей. Необходимо еще 2—3 раза повторить измерение с промежутками примерно 2,5 мин и в качесіве основного показателя принять наименьшую его величину. Кроме максимального, минимального и пульсового давления определяют среднее или среднеинтегральное давление (усредненное за весь сердечный цикл). Его рассчитывают интегрированием кривой давления за сердечный цикл и последующим делением полученной величины на длительность сердечного цикла. Среднее давление АДср характеризует реально существующие соотношения между деятельностью сердца МО и сосудистой системы ОПС. В отличие от максимального и минимального давления среднее АД практически одинаково во всех отделах артериальной системы. Поэтому только оно позволяет оценить функциональные условия кровотока в тех труднодоступных для датчиков периферических отделах артериального русла, в которых пульсовые колебания сглаживаются и в которых формируется капиллярный кровоток — артериолах и прекапиллярах.
Повышение среднеинтегрального давления является наиболее достоверным признаком гипертонической болезни. Это обусловлено тем, что его величина — это произведение ОПС и МО сердца: Рср = МО х ОПС / 8 . При гипертонической болезни оба эти показатели или, как минимум, один из них всегда повышен. Несмотря на большую клиническую значимость среднего АД, применение его в практике ограничено из-за отсутствия адекватных методов его измерения. В кардиологических центрах среднее АД можно определять с высокой точностью прямым измерением путем демпфирования или интегрирования пульсаций Однако прямые методы не приемлемы для практических врачей и большинства исследователей. Поэтому его часто определяют с помощью эмпирических формул. Н. Н. Савицкий (1948), F Grosse-Brockhoff (1950) предложили для определения среднего давления к диастолическому добавлять ?, J Hickem (1948), Б. Фолков, Э. Нил (1976) — 1/3 , К Wezler, A. Boger(1934) —0,43, J. Simyi и соавторы (1971) —0,4 пульсового АД. Однако все формулы для определения среднего АД обладают низкой эффективностью. Это обусловлено тем, что в формулах не учитывается один из важнейших факторов, формирующих среднее АД, — соотношение длительности систолы и диастолы. С увеличением частоты сердечных сокращений длительность сердечного цикла уменьшается в основном за счет диастолы, соответственно этому удельный вес систолического давления в образовании среднего АД увеличивается. Величина последнего в этом случае даже возрастает, если систолическое и диастолическое давление остается без изменения. При уменьшении частоты сердечного цикла при всех прочих одинаковых условиях среднее АД сдвигается в сторону диастолического, т. е. уменьшается. Учитывая вышесказанное, А. К. Белоус (1970) предложил, аппроксимируя кривую изменения систолического давления (во время периода изгнания) сдвинутой по фазе и по оси амплитуды синусоидой, а диастолическое — экспоненциальной функцией, определять среднее АД с учетом частоты сердечных сокращений.
Кроме указанных выше параметров АД можно выделить еще среднесистемное давление, которое в отличие от предыдущих параметров не зависит от работы сердца. Оно обусловлено напряжением сосудистой стенки и зависит главным образом от соотношения между емкостью сосудистого русла и объемом заключенной в ней крови. Среднее системное давление значительно влияет на приток венозной крови к полостям сердца. Чем выше это давление, при прочих равных условиях, тем больший объем крови поступает в сердце и, следовательно, больший объем выбрасывается сердцем в артериальную систему. Поэтому, когда в организме возникает необходимость длительного и существенного повышения МО, например при пороках сердца, увеличивается ОЦК и повышается тонус сосудов. В обычных условиях величина среднего системного давления стабильная и равна примерно 7 мм рт.см. Если в результате кровопотери появляется угроза его падения, то компенсаторно увеличивается тонус сосудов и таким образом давление поддерживается на прежнем уровне. Определение среднего системного давления возможно только после внезапной остановки сердца, когда во всех отделах сосудистой системы устанавливается одинаковое давление. Поэтому, несмотря на большую клиническую ценность, определение его в клинических условиях до настоящего времени невозможно.
Реферат опубликован: 15/06/2005 (25215 прочтено)