Страница: 8/12
При сбросе крови слева направо по внешнему виду РКГ условно выделяют 4 типа кривых, которые дают возможность в некоторой степени судить о тяжести патологии (Е. Н. Рюмина, 1981). Первый тип (рис. 9) характеризуется хорошо выраженными двумя пиками РКГ и волной рециркуляции с достаточно крутым и коротким по времени нисходящим отрезком второй волны. Он наблюдается у пациентов с незначительным сбросом, составляющим менее 25 % МО. Второму типу (рис. 10) свойственны правильная кривая с двумя хорошо дифференцируемыми волнами, но с несколько затянутым спадом второй волны и отсутствие волны рециркуляции. Этот тип РКГ характерен для умеренного сброса, составляющего, по данным Е. Н. Рюминой (1981), 20—40 % от МО. Третий тип РКГ (рис. 11) имеет вид двугорбых кривых со значительно растянутым спадом второй волны. Четвертый тип (рис. 12) представляет одногорбые кривые со значительно растянутым спадом. Третий и четвертый типы характерны для больших сбросов крови. При сбросе основным фактором, формирующим тип кривой, является величина сброса, но некоторое влияние на ее форму оказывает также уровень шунта. Так, при дефекте межпредсердной перегородки ускоренный кровоток охватывает обе правые полости сердца, поэтому, несмотря на их расширение, индикаторное вещество в значительном числе случаев сравнительно быстро покидает правые отделы сердца, успевая сформировать на РКГ первую волну.
Рис. 9 - 12
При дефекте межжелудочковой перегородки сброс часто более выраженный, а ускоренный кровоток наблюдается только в правом желудочке и следующих за ним отделах малого круга кровообращения. В предсердии кровоток замедлен по сравнению с кровотоком желудочка. Вследствие этого радиоактивный болюс проходит его несколько дольше, расширяя первую волну, однако быстро рециркулирует в поле зрения детектора, поэтому одноволновые кривые при дефектах межжелудочковой перегородки встречаются чаще, чем при дефектах межпредсердной перегородки. Особое место в оценке сброса крови слева направо играет кривая РПГ. В большинстве случаев она позволяет не только надежно выявить сброс, но и оценить его количественно. Характерная особенность РПГ при сбросах слева направо — заметное уменьшение крутизны ее нисходящего отрезка (рис. 13). При этом существует закономерная зависимость. Чем медленней спуск, тем больший сброс крови. При умеренных и небольших сбросах участок более медленного спада может начинаться не сразу после вершины, а через некоторое время. В этих случаях нисходящий отрезок приобретает вид биэкспоненциальной функции. Количественная оценка сброса проводится по соотношению амплитуды РПГ. Опустив перпендикуляр h от вершины РПГ к изолинии (см. рис. 13), измеряют расстояние Тм равное отрезку времени от начала подъема кривой до основания перпендикуляра. Из точки, отстоящей от начала кривой на расстоянии 2 Тм (двойного промежутка найденного времени), восстанавливают второй перпендикуляр h2. Отношение высоты второго перпендикуляра (h2) к высоте первого {h1 ) принимается в качестве количественной оценки сброса. Величина h2/ h1 больше 0,45 свидетельствует о наличии сброса. Чем больше это отношение, тем выраженное сброс. Отношение менее 0,4 позволяет достоверно исключить наличие сброса крови слева направо.
При анализе сброса слева направо необходимо регистрировать РКГ и РПГ, а иногда и РЦГ с сосудов большого круга кровообращения (обычно с сосудов головы или бедренной артерии). Только комплексный анализ всех этих кривых позволяет сделать правильный вывод о характере сброса. Важность такого подхода можно продемонстрировать на примере тетрады Фалло, при которой коллатеральное кровообращение на кривой РПГ может имитировать сброс крови слева направо, но на Р КГ и РЦГ головы и бедренной артерии могут быть выраженные признаки сброса справа налево. При диагностике сброса крови слева направо необходимо помнить, что при коарктации аорты также может наблюдаться радиокардиографическая картина сброса крови слева направо, особенно на кривой РПГ. Это объясняется массивным поступлением РФП через коллатерали в артерии грудной стенки, которые находятся в хороших изосчетных условиях (близко к детектору), а также его рециркуляцией в легкие через преимущественно левые бронхиальные артерии.
Рис. 13.
5.4.2. Сброс справа налево
Сброс справа налево наблюдается при сочетании двух патологических факторов — препятствия току крови через малый круг кровообращения (например, стеноза легочной артерии) и шунта между правыми и левыми отделами сердца (например, дефекта межпредсердной и межжелудочковой перегородки или свища с правого желудочка в аорту). Основная особенность кровообращения при сбросе крови справа налево заключается в наличии параллельного потока венозной крови, который, минуя малый круг кровообращения, поступает прямо в артериальную систему большого круга кровообращения. В результате возникает недостаточность легочного кровотока. Уменьшение легочного кровотока наряду с поступлением венозной крови в левые отделы сердца снижает насыщение кислородом артериальной крови и стимулирует усиление кровотока в большом круге кровообращения. Существенное увеличение нагрузки на правый желудочек, закономерно возникающее при действии вышеприведенных факторов, ведет к его значительной гипертрофии и увеличению объема его полости. Нередко при сбросе крови справа налево наблюдается встречный кровоток с большого круга кровообращения в малый круг через незаращенный артериальный проток, бронхиальные артерии и многочисленные коллатерали.
РКГ при сбросе крови справа налево характеризуется выраженной правой волной, преобладающей над левой (если последняя дифференцируется) Спад первой волны несколько замедлен, в результате чего кривая выглядит расширенной в основании. Первая волна при этой патологии отражает прохождение всего индикаторного вещества через правые отделы сердца и части — со сбрасываемой кровью через левые. Вторую волну образует лишь та часть РФП, которая поступает в малый круг кровообращения. Чем больше сброс, тем меньше эта часть и, следовательно, меньше амплитуда второй волны. Кроме того, для второй волны характерны растянутость и некоторое запаздывание, которое объясняется сравнительно меньшей линейной скоростью легочного кровотока. Все это обусловливает плохую дифференцируемость второй волны, причем с ростом сброса эта особенность усиливается и РКГ приобретает вид одноволновой кривой. При умеренном сбросе вторая волна имеет вид небольшой дополнительной возвышенности, находящейся на нисходящем склоне правой волны. РПГ при сбросе справа налево характеризуется сниженной амплитудой. Очень часто нисходящий отрезок второй волны плохо дифференцируется, а иногда при больших сбросах отсутствует, превращаясь в плато. Это объясняется быстрым и обильным поступлением РФП по бронхиальным артериям и коллатералям из аорты в малый круг кровообращения Наиболее важную информацию, подтверждающую наличие сброса крови справа налево, несут РЦГ, записанные с церебральных или других сосудов большого круга кровообращения. Характерный признак сброса при этом — более раннее, по сравнению с нормой, появление активности в сосудах большого круга кровообращения Так, при регистрации церебральной РЦГ подъем активности наблюдается одновременно, а иногда и раньше начала второй волны на РКГ и вершины РПГ (рис. 14).
Рис.
14.
Таким образом, для оценки сбросов обязательна регистрация активности с области сердца, легких и сосудов большого круга кровообращения. Однако даже в этом случае не всегда можно точно установить и охарактеризовать сброс крови. Особенно трудно оценить смешанные сбросы, когда одновременно функционируют оба типа сбросов. Так, при дефекте межжелудочковой перегородки мощный поток крови слева направо (так как левый желудочек по мощности преобладает над правым) препятствует выходу крови из правого предсердия, поэтому нередко кровь через открытое овальное отверстие в межпредсердной перегородке с правого предсердия переходит в левое и, как бы компенсируя сброс слева направо, обеспечивает поступление венозной крови в большой круг кровообращения.. Несколько облегчается оценка сбросов при исследовании с помощью гамма-камеры. Однако и в этом случае не всегда удается правильно определить характер и особенно степень выраженности сбросов. Поэтому заключение делают на основании результатов зондирования полостей сердца и прилежащих к нему сосудов.
5.5. Исследование при хронических неспецифических заболеваниях легких
Несмотря на различный генез, многочисленные хронические заболевания органов дыхания вызывают одинаковую цепочку патологических изменений: нарушение проходимости сосудистого русла, малого круга кровообращения, повышение давления в бассейне легочной артерии, гиперфункцию и гипертрофию правого желудочка с последующей его недостаточностью. С учетом степени легочной недостаточности и стадии нарушения кровообращения по классификации
Н. Д. Стражеско, В. X. Василенко обследованные больные были разделены на группы: первую группу составили больные с легочной недостаточностью 1—II степени без нарушения кровообращения (НКо); вторую — с легочной недостаточностью II—III степени и нарушением кровообращения I стадии. При изложении материала эта группа обозначена как больные с легочно-сердечной недостаточностью I степени. В третью группу вошли больные с легочно-сердечной недостаточностью II степени (II—III степени легочной недостаточности и нарушением кровообращения IIА стадии), в четвертую — с легочно-сердечной недостаточностью III степени (III степени легочной недостаточности и нарушением кровообращения ІІБ—III стадии) Недостаточность функции внешнего дыхания оценивалась в соответствии с классификацией А Г. Дембо (1957). Характер кривых РКГ у больных с легочной и легочно-сердечной недостаточностью I степени мало отличается от кривых, полученных в контрольной группе (рис 15)
Реферат опубликован: 15/06/2005 (25135 прочтено)