Страница: 9/12
Рис 15. РКГ больных с легочной недостаточностью (а) и легочно-сердечной недостаточностью I степени (б).
Из показателей, полученных методом РКГ, следует, что при наличии у больных даже только легочной недостаточности нарушается функция сердечно-сосудистой системы, проявляющаяся гипердинамическим синдромом (увеличение МИ, УИ), который особенно часто наблюдается у больных хроническим обструктивным бронхитом с явлениями бронхоспазма. Нередко показатели гемодинамики полностью соответствуют контрольным величинам.
Нарушения функции сердечно-сосудистой системы при легочной недостаточности, обусловленной хроническим процессом в бронхо-легочном аппарате, компенсируются за счет резервов сердечного сокращения (УО, УИ) и мощности работы сердца без включения кардиального (частота сердечных сокращений) и экстракардиального (ОЦК) факторов. Мощность работы (индексы систолической и полезной мощности) возрастает вследствие увеличения функциональной эффективности всей сердечно-сосудистой системы и, в первую очередь, сердечной мышцы. На это указывает увеличение IVе на фоне нормальной величины индекса давление — время. Адекватный уровень гемодинамики подтверждается нормальной величиной КЭЦ. У больных с легочной недостаточностью временные показатели, отражающие скорость поступления индикатора в правые камеры сердца (Тпн, Тмп), незначительно уменьшались, что может свидетельствовать о достаточном венозном притоке крови к правым камерам сердца, поддерживающим усиленные сердечные сокращения и обеспечивающим высокий уровень МО. Показатели Тмин, Тпсл, Тм, и константы опорожнения желудочком не отличались от контроля. Невыраженное изменение временных показателей связано с небольшим изменением сосудов малого круга кровообращения, которое незначительно влияет на состояние кровотока в легких. Объем крови в малом круге кровообращения несколько увеличивался.
При нарастании степени легочной недостаточности и присоединении признаков нарушения кровообращения I стадии (легочно-сердечной недостаточности I степени) величина минутного и ударного выброса остается достоверно увеличенной. Параллельное увеличение МИ, УИ при частоте сердечных сокращений, соответствующей таковой у лиц контрольной группы, свидетельствует о росте сердечного выброса за счет более полной мобилизации резервов сердечного сокращения, но с участием одного из важных экстракардиальных компенсаторных факторов — ОЦК. Величина ОПС у больных второй группы соответствует контрольному показателю. Однако у некоторых больных ОПС заметно снижается, а у некоторых превышает норму. Показатели работы левых отделов сердца такие, как и в группе больных с легочной недостаточностью, а иногда и более высокие. Вместе с тем есть основания предполагать, что у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких с легочно-сердечной недостаточностью I степени эффективность работы миокарда начинает снижаться. Несмотря на то, что изменения показателей при сравнении их с предыдущей группой статистически недостоверны, направленность их сдвигов характерна. Индекс скорости изгнания УО — IУе, указывающий на эффективность, КПД сокращения левого желудочка и КЭЦ снизились, а индекс давление — время, характеризующий энергетические затраты, увеличился. Даже УО был ниже, чем у больных предыдущих групп. Временные показатели Тпнп и Тмп, отражающие характер поступления меченой крови в правые камеры сердца, почти не отличались от показателей контрольной группы. Это свидетельствует об отсутствии или о маловыраженном нарушении скорости кровотока в сосудах, обеспечивающих венозный возврат крови к сердцу. В противном случае сердце не в состоянии будет обеспечивать адекватный объемный кровоток.. ОКмк имел тенденцию к увеличению. Константа опорожнения правого желудочка была достоверно уменьшена, между тем как отношение 2λпр х 2?лев / 2λпр - 2λлев характеризующее левые отделы сердца, имело тенденцию к увеличению. Следовательно, у данных больных правые отделы сердца, по сравнению с нормой и, особенно, по сравнению с левыми отделами, функционируют хуже. Об этом свидетельствует и достоверное снижение средней величины отношения 2λпр - 2λлев / 2λлев .Таким образом, на более выраженное нарушение функции внешнего дыхания сердечно-сосудистая система продолжает отвечать гиперфункцией (увеличение МО, МИ, УО, УИ), однако с участием одного из важных компенсаторных факторов — ОЦК, т. е. у больных наблюдается гиперкинетический вариант сердечной недостаточности (Н. М. Мухарлямов, 1978). Временные показатели, отражающие циркуляцию кровотока по малому кругу и правым камерам сердца, несмотря на имеющийся гипердинамический синдром, не уменьшены, а имеют тенденцию к увеличению. Вероятно, это может свидетельствовать о той степени функциональных и анатомических изменений в бронхо-легочном аппарате, которая уже вызывает некоторое повышение сопротивления легочных сосудов, но еще достаточно эффективная пропульсивная способность миокарда препятствует развитию выраженного нарушения гемоциркуляции в малом и большом кругах кровообращения.
Качественно оценивая характер кривых РКГ у больных с легочно-сердечной недостагочностью II степени, следует отметить, что в большинстве случаев они растянуты. При этом увеличены пологость нисходящих отрезков, площадь под правой волной РКГ (рис 16). Однако волны РКГ, их пики, седловина четко выражены. ОЦК в этой группе больных превышает должный уровень. Однако средние величины МО и УО по сравнению с контролем имеют только небольшую тенденцию к увеличению. Индивидуальные значения этих показателей, а также их индексов (МИ, УИ) изменяются не однонаправленно. Так, МО у некоторых больных значительно превышает контрольную величину, несмотря на выраженные клинические признаки легочной недостаточности и проявление нарушения кровообращения. У других пациентов с идентичной клинической картиной МО снижен или остается на уровне показателя здоровых лиц. Поэтому индивидуальные колебания МО нередко были в пределах 5,5—11 л/мин, а его индекс — 3—5,8 л/(мин • м2). Необходимый уровень МО и его индекса в этой группе больных поддерживается главным образом за счет достоверного увеличения частоты сердечных сокращений. Следовательно, эффективность работы сердца и компенсаторных процессов у больных с легочно-сердечной недостаточностью II степени падает. Подтверждением последнего является снижение по сравнению с предыдущими подгруппами индекса мощности систолической работы сердца (ИМс) и особенно IУe на фоне увеличения индекса давление—время, а также достоверной снижение КЭЦ. Временные показатели Тпсл и Тмп достоверно увеличены. Выявленное замедление циркуляции можно объяснить, с одной стороны, более выраженным увеличением сопротивления в малом круге кровообращения и обусловленным им повышением давления в легочной артерии. Подтверждением этому является достоверное увеличение времени циркуляции по малому кругу кровообращения (Тмин, Тср). С другой стороны, — снижением пропульсивной способности миокарда и увеличением полости правого желудочка, на что указывает уменьшение константы его опорожнения (?пр). Константа опорожнения правого желудочка колебалась в пределах 0,231—0,580 с-'. Представляет интерес факт уменьшения константы опорожнения левых отделов сердца. Однако отношение 2λпр х 2?лев / 2λпр - 2λлев остается у большинства больных в пределах нормы, что можно объяснить удовлетворительным выполнением своей .функции левыми отделами сердца (несмотря на сниженную эффективность работы). Объем крови в малом круге кровообращения имел только тенденцию к увеличению при оценке его в миллилитрах на квадратный метр, что не противоречит'клиническим наблюдениям, свидетельствующим о редких случаях развития отека легких у больных с выраженным хроническим процессом в бронхо-легочном аппарате. Достоверное замедление кровотока в малом круге кровообращения ведет к изменению вязкости крови и образованию внутрисосудистых агрегатов, что в сочетании с имеющимися изменениями в малом круге кровообращения значительно повышает легочно-артериальное сопротивление В результате соответствующий уровень гемоциркуляции осуществляется за счет более напряженной функции правых камер сердца, что ведет к истощению его резервных возможностей и активному включению компенсаторных факторов. Таким образом, увеличение ОЦК, снижение КЭЦ, IVе тенденция к снижению сердечного выброса, достоверное уменьшение относительной скорости опорожнения правого и левого желудочков, замедление скорости кровотока в малом круге кровообращения могут свидетельствовать о том, что компенсаторные резервы системы кровообращения обследованных с легочно-сердечной недостаточностью II степени чрезмерно напряжены и находятся на грани истощения, что в дальнейшем подтверждается состоянием гемодинамики у больных с легочно-сердечной недостаточностью III степени
Рис.
16. РКГ больного М., 53 лет. Хроническая пневмония. Легочно-сердечная недостаточность
II степени
Рис 17. РКГ больного С., 51 год Хроническая пневмония. Легочно-сердеч-ная недостаточность III степени
При декомпенсации сердечной деятельности (легочно-сердечная недостаточность III степени) обычная рельефность РКГ утрачивается (резкая пологость восходящих и нисходящих отрезков, растянутость и сглаженность пиков, нечеткая контурировка седловины; рис. 18). Число сердечных сокращений в 1 мин у больных этой группы в среднем на 21 % больше контрольной величины. ОЦК у этой группы больных значительно повышен и колеблется от 74 до 102 мл/кг, а по отношению к ДОЦК — от 120 до 145 %. МО у большинства больных резко снижен, однако у единичных больных сердечный выброс достигал нижних границ контроля. МО и его индекс уменьшены за счет УО, который еще более снижен. КЭЦ уменьшен более чем в 2 раза. Все эти данные свидетельствуют о чрезвычайно низкой эффективности циркуляции. ОПС у тяжелобольных увеличен. Увеличение его при резко сниженном МО у больных с выраженной декомпенсацией сердечной деятельности направлено на поддержание должного уровня АД, коронарного и мозгового кровотока. Систолическая и полезная мощности работы левого желудочка у больных с легочно-сердечной недостаточностью III степени значительно снижены, что свидетельствует об изменении функции левого желудочка у больных хроническими заболеваниями легких. Время циркуляции в малом' круге кровообращения увеличено почти в 2 раза. На нарушение циркуляции в правом желудочке может указывать увеличение временных показателей Тмп,, Тпсл, Тпнп. Существенное увеличение Тпнп и Тмп может быть результатом выраженного замедления кровотока в большом круге, стаза в емкостных сосудах, обеспечивающих возврат крови к сердцу, а следовательно и уменьшение венозного притока крови к правым камерам, несмотря на увеличенный ОЦК. Константа опорожнения правого желудочка уменьшена в 2,3 раза, что свидетельствует о выраженном нарушении сократительной способности миокарда правого желудочка. Значительно снижена константа опорожнения и левого желудочка. Средние показатели ОКмк У больных с легочно-сердечной недостаточностью III степени имеют наклонность к снижению, что можно объяснить нераспространенным функциональным спазмом артериол, их анатомическими изменениями в связи с длительным распространенным хроническим процессом в бронхо-легочном аппарате, а также гипостатическими явлениями при правожелудочковой декомпенсации. Временные и объемные показатели гемодинамики у больных "с легочно-сердечной недостаточностью III степени ярко иллюстрируют процесс декомпенсации сердечной деятельности. Гемодинамика при этом осуществляется благодаря чрезмерному напряжению кардиальных и экстракардиальных факторов.
Реферат опубликован: 15/06/2005 (25221 прочтено)