Страница: 10/20
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ АБСТИНЕНТНЫХ СИНДРОМАХ
АЛКОГОЛЬНЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ
Диагностика
Алкогольный абстинентный синдром развивается из-за снижения концетрации этанола в крови, что приводит к гиперреактивности возбуждающих (катехоламиновых и глутаматных) систем организма, регулирующих транспорт ионов и метаболизм.
Клиническим проявлением синдрома являются нарушения водно-электролитного равновесия, функций нервной системы (расстройства восприятия, судорожный синдром, геморрагический инсульт, вегетативные нарушения), деятельности сердечно-сосудистой (нарушения ритм сердца, гипер- или гипотензия) и других функциональных систем.
Алкогольный абстинентный синдром развивается через 12—18 ч после прекращения приема этанола, его длительность зависит от тяжести клинической картины и в среднем составляет 6 дней. Наибольшая острота клинических проявлений наблюдается на 2-3-и сутки от начала заболевания.
Дифференциальная диагностика не трудна, однако в тканях и жидкостях организма практически всегда имеется этанол и следы психотропных средств (попытки самостоятельно купировать абстинентный синдром), что “маскирует” другие заболевания (черепно-мозговую травму, переломы ребер, тиреотоксикоз, гипотиреоз, артериальную гипертензию, заболевания печени, острый панкреатит, гипотермию и др.).
Неотложная помощь:
1. Инфузионная терапия:
— пункция или катетеризация периферических или центральных вен:
— глюкоза — 400 мл 5% раствора внутривенно:
— глюкоза — 400 мл 10% раствора внутривенно;
— полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль) — 250 мл внутривенно;
— гемодез (поливидон), — 400 мл внутривенно;
— натрия гидрокарбонат — 250-300 мл 4% раствора внутривенно.
Общий объем инфузионной терапии — из расчета 20-30 мл/кг массы тела.
2. Седативная терапия:
— реланиум (диазепам) но 10 мг в 10 мл 40% раствора глюкозы внутривенно медленно; повторное введение не ранее, чем через 15 мин до достижения седатации; после достижения седативного эффекта поддерживать его повторным введением препарата с интервалом 3-4 ч;
Контроль за уровнем артериального давления.
3. “Метаболическая” терапия:
— тиамин до 100 мг, ввести внутривенно в первые минуты после постановки системы для внутривенного введения раствора;
— магния сульфат — 5—10 мл 25% раствора внутривенно капельно в 400 мл 5% раствора глюкозы;
— унитиол (димеркапрол) из расчета 1 мл на 10 кг массы тела внутривенно;
— аскорбиновая кислота из расчета 0,3 мл на 10 кг массы тела внутривенно;
— кальция хлорид — по 10 мл 10% раствора внутривенно медленно;
— панангин — по 10 мл в 400 мл 10% раствора глюкозы пнутривенно капельно;
— солкосерил по 2 мл в 10 мл 5% раствора глюкозы внутривенно;
— токоферола ацетат — по 2 мг/кг массы тела внутримышечно;
— эссенциале-форте — по 5 мл внутривенно.
Основные опасности и осложнения:
— острый интоксикационный психоз, энцефалопатия Вернике, острая пневмония и инфильтраты легких, гипертермия, внутреннее кровотечение, судорожный синдром, черепно-мозговая травма, выраженные водно-электролитные нарушения, выраженные нарушения питания у алкоголика, самостоятельный прием (или назначение) длительно действующих депримирующих препаратов, прием токсичных спиртов и растворителей;
— внезапная остановка кровообращения (базовая сердечно-легочная реанимация);
—сердечно-сосудистый коллапс (инфузионная терапии, вазопрессоры, глюкокортикоиды);
— острая дыхательная недостаточность (восстановление проходимости дыхательных путей);
— алкогольный делирий (инфузионная терапия, седатация);
— ятрогенные осложнения — гипотензия, нарушения ритма сердца, депрессия дыхания, энцефалопатия Вернике, демиелинизация волокон моста мозга, дегенерация мозжечка.
Показания к госпитализации:
— осложненный абстинентный синдром всех степеней тяжести.
Примечание
При осмотре больного с алкогольным абстинентным синдромом особое внимание обращают на:
— динамику артериального давления, частоту дыхания;
— температуру тела (гипотермии практически всегда сопутствует гипогликемия, гипертермии часто сопутствуют инфекции или осложнения в ответ на лечение нейролептиками);
— сознание (наличие нарушений сознания свидетельствует о тяжелом и крайне тяжелом абстинентном синдроме, требующем немедленной госпитализации больного);
— наличие признаков черепно-мозговой травмы (сочетание спутанного сознания и признаков черепно-мозговой травмы практически всегда сопровождается развитием субдуральной гематомы);
— запах, исходящий от больного (ориентирует в составе выпитого, или говорит о наличии заболевания),
— клинические признаки цирроза печени (в таких случаях дозы депримирующих средств снижают вдвое);
— размер щитовидной железы (тиреотоксикоз может имитировать тяжелый абстинентный синдром, при переохлаждении у лиц с нераспознанным гипотиреозом быстро развивается гипотиреоидная кома);
— возможность употребления психотропных (и других) препаратов и токсичных спиртов (неизвестные жидкости и препараты берут для химико-токсикологичсского исследования).
ГЕРОИНОВЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ
Диагностика
Героиновый абстинентный синдром возникает в результате снижения концентрации диацетилморфина (героина) и эндогенных олигопептидов в плазме крови ниже уровня, привычного для больного.
Ранние клинические признаки (4 -10 ч) включают зевоту, слезотечение, насморк, (гипергидроз; через 12-18 ч появляются инсомния, нарастающая тревога, раздражительность, анорексия, “гусиная кожа”, озноб, жар, акатизия, тремор, тахикардия, одышка, гипертермия; через 24 ч выявляют тошноту, рвоту, боли в животе, диарею, спастичность, эякуляцию, костно-мышечные боли (в конечностях, пояснице, суставах), острый интоксикационный психоз, судорожный синдром, дегидратацию, гипертермию. Острый период героинового абстинентного синдрома длится 2-4сут.
Дифференциальная диагностика
В большинстве случаев пациенты не скрывают причины своего состояния. Следует исключить абстинентные синдромы иной химической этиологии. Необходимо выявить и оценить сопутствующие патологические состояния (черепно-мозговая травма, острая пневмония, диабет и др.), в том числе нарушение целости кожи, создающее риск для инфицирования. Во всех случаях целесообразно выяснить подробности о наркогене, типе растворителя, используемого для приготовления, и взять биологические среды для химико-токсикологического исследования.
Неотложная помощь
1. Показаны:
— физический и эмоциональный покой;
— контроль за поведением больного.
2. Седативно-гипнотическая и анальгетическая терапия (проводить при всех степенях тяжести):
— диазепам по 10—20 мг в 10 мл 40% раствора глюкозы внутривенно медленно — до достижения седатации (под контролем за частотой дыхания и уровнем артериального давления!); повторное введение — не ранее, чем через 15 мин, седативный эффект поддерживать повторным введением реланиума каждые 2-3 ч; вместо реланиума (диазепама) можно использовать хлордиазепоксид до 300 мг/сут per os, разделив дозу на 6 приемов, или другой препарат бензодиазепиновой группы в эквивалентной дозе;
— клофелин (клонидин) по 0,1 мг per os 2—3 раза в сутки под контролем за уровнем артериального давления;
— мапротиллин (людиомил,) по 25 мг (5 мл) в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно;
— при невозможности достигнуть седатации перечисленными средствами назначить бупренорфин (бупренекс) по 0,3 мг внутримышечно (контролировать частоту дыхания, уровень артериального давления и проявления героинового абстинентного синдрома! Другие агонисты-антагонисты не назначать!).
Инфузионная терапия
Общий объем инфузионной терапии – 20-30 мл/кг массы тела:
— пункция или катетеризация периферических или центральных вен;
— глюкоза — 400 мл 5% раствора внутривенно;
— глюкоза 400 мл 10% раствора внутривенно;
— полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль) — 250 мл внутривенно;
— гемодез (поливидон), желатиноль — 400 мл внутривенно;
— натрия гидрокарбонат — 250 (300) мл 4% раствора внутривенно.
Другая медикаментозная терапия:
— аскорбиновая кислота — 0,3 мл/кг массы тела 5% раствора внутривенно;
— тиамин, пиридоксин — по 2 мл внутримышечно;
— унитиол (димеркапрол) — 1 мл/кг массы тела 5% раствора внутривенно:
— лазикс (фуросемид) — 20-40 мг внутривенно на фоне инфузионной терапии, под контролем за уровнем артериального давления.
Основные опасности и осложнения:
— острый интоксикационный психоз (аминостигмин по 1 мл 0,1% раствора в 40% растворе глюкозы внутривенно медленно + 1 мл 0,1% раствора внутримышечно под контролем за артериальным давлением и частотой сердечных сокращении);
— гипотермия (физическое охлаждение), анальгин (метамизол натрия) — 2-4 мл 50% раствора в 10 мл 5% раствора глюкозы внутривенно;
— судорожный синдром - тиопентал натрия по 100—200 мг внутривенно медленно под контролем за уровнем артериального давления.
Другие осложнения
— внезапная остановка кровообращения, сердечно-сосудистый коллапс;
— болевой синдром;
— сепсис;
— спонтанный пневмоторакс;
— агрессивное и суицидальное поведение.
Примечания
1. Бупренорфин не назначать до появления выраженных признаков героинового абстинентного синдрома.
2. Буторфанол и налбуфин способны обострить клинические проявления героинового абстинетпного синдрома.
Реферат опубликован: 15/06/2005 (184651 прочтено)