Страница: 9/20
Диагностика
Боли в низу живота постоянного характера преимущественно со стороны поражения. Ознобы, высокая лихорадка. Ухудшение общего состояния, слабость. Живот умеренно вздут, болезнен, особенно при пальпации в области поражения. Язык обложен белым налетом. Возможны тошнота, отрыжка, рвота, задержка стула и газов. Из половых путей возможно гнойное, сукровичное отделяемое с запахом.
Неотложная помощь:
— инфузионная терапия с применением растворов гемодеза;
— введение аскорбиновой кислоты (5% раствор — 2-3 мл),— срочная госпитализация в гинекологическое отделение (на носилках).
ПЛОТНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ, ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Патологическое прикрепление плаценты, при котором ворсины хориона прорастают в губчатый слой базального отдела децидуальной оболочки (плотное прикрепление) или врастают в миометрий (приращение).
Диагностика
Нарушение процесса отделения последа, сопровождающееся значительным, вплоть до смертельного, кровотечением.
Неотложная помощь:
— при отсутствии признаков отделения последа и отсутствии значительного кровотечения, в случае домашних родов, показана срочная доставка роженицы в ближайший акушерский стационар (транспортировк обязательно осуществлять на носилках);
— при тенденции к усилению кровотечения и нарастании признаков гиповолемии (тахикардия, снижение АД, бледность кожи и др.) приступают к внутривенной инфузии полиионных или коллоидных растворов; транспортировку проводят под прикрытием внутривенных инфузии растворов;
— при возникновении обильного кровотечения и невозможности срочной доставки роженицы в акушерский стационар; операцию ручного отделения последа выполняют на месте; следует отметить чрезвычайную серьезность этого вмешательства, необходимость определенного навыка и асептических условий; операцию проводят под наркозом сомбревином (пропанидид) (10 мл 5% раствора) или кетамином (150 мг) или другим внутривенным анестетиком.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Прикрепление плаценты в области нижнего отдела матки с частичным (неполное предлежание) или сплошным (полное предлежание) перекрытием области внутреннего зева шейки матки.
Диагностика
Повторяющееся кровоотделение из половых путей от незначительного до сильного во второй половине беременности, прогрессирующая железодефицитная анемия. Обычно сочетается с поперечным или косым положением плода, высоким стоянием предлежащей части (головка, тазовый конец).
Неотложная помощь:
— госпитализация в акушерский стационар;
— при обильном кровоотделении госпитализацию сопровождают внутривенным введением плазмозамещающих (желатиноль, лактасол и др.) растворов.
Не показано введение растворов декстрана (полиглюкин, реополиглюкин), как ухудшающих гемостаз!
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ
Отделение плаценты ранее третьего периода родов, т. е. во время беременности, в I и II периодах родов.
Диагностика
Боли в животе, головокружение, тахикардия. АД может быть сниженным, но при отслойке плаценты на фоне преклампсии может оставаться на нормальных и даже повышенных цифрах. Матка напряжена, болезненна при пальпации. Из-за напряжения матки части плода определяются с трудом (не определяются). Сердцебиение плода обычно не выслушивается, но может быть тахикардия (160 уд/мин) или брадикардия (меньше 120 уд/мин). В отдельных случаях наружного кровотечения может не быть, но чаще из половых путей умеренное или обильное кровоотделение.
Неотложная помощь:
— внутривенное введение плазмозамещающих растворов;
— внутривенное введение аскорбиновой кислоты 5% раствор (3—5 мл); при низком АД — преднизолона (30-60 мг) или гидрокортизона (250-500 мг);
— срочная транспортировка на носилках в ближайшее акушерское отделение;
— при выраженном болевом синдроме в машине скорой помощи целесообразно применить масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2.
ПРЕЭКЛАМПСИЯ, ЭКЛАМПСИЯ
Тяжелое осложнение беременности, проявляющееся полиорганной недостаточностью: печеночной, почечной, легочной, маточно-плацентарной и церебральной с развитием судорожных приступов (эклампсия).
Диагностика
Повышение АД, снижение объема мочи (суточного, почасового), отеки, патологическая прибавка массы тела (более 400 г в неделю), протеинурия по данным анализов мочи, выполненных в женской консультации. Появление головной боли, ухудшение зрения, боли в эпигастральной области свидетельствуют о крайней тяжести состояния, возможности скорого развития судорожного приступа. Приступ эклампсии продолжается 11/2 мин и характеризуется последовательной сменой следующих периодов:
— предсудорожный период: фибриллярные подергивания мышц, шеи, верхних конечностей; веки закрываются, глаза “закатываются”— видны только белки глаз, сознание теряется; продолжительность 30 с;
— период тонических судорог заключается в судорожном статусе, напоминающем состояние опистотонуса: тело вытягивается, напрягается, голова запрокидывается (тоническая судорога), дыхание прекращается, пульс едва ощутим, общий цианоз; продолжительность 30—40 с;
— период клонических судорог — сильные судорожные сокращения всех групп мышц туловища, конечностей, которые к концу этого периода (30—40 с) ослабевают и прекращаются. Восстанавливается хриплое судорожное дыхание, тахипноэ, из полости рта отделяется пена, нередко окрашенная кровью за счет прикусывания языка, слизистых оболочек губ во время приступа;
— период разрешения приступа — полное прекращение судорог, иногда восстанавливается сознание, но чаще отмечается переход в коматозное состояние или в следующий судорожный приступ.
Неотложная помощь:
— назначение седативных средств (диазепам и др. 10—20 мг внутривенно),25% раствор магния сульфата — 20—25 мл внутримышечно (10-15 мл из этого объема можно ввести внутривенно), масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:1;
— при высокой артериальной гипертензии (160... 180 и 100... 120 мм рт. ст.) внутривенно вводят клофелин (клонидин) 0,01% раствор — 1 мл в 5% растворе глюкозы (150-200 мл) или нитроглицерин (таблетки, аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык (см. также стандарт “Гипертензивные кризы);
— внутривенное введение любых изотонических растворов (5% глюкоза, изотонический раствор натрия хлорида и др.) продолжают в процессе транспортировки беременной;
— во время приступа эклампсии вводят роторасширитель (ложку, обернутую марлей, ватой); по окончании приступа дают масочный наркоз закисью азота с кислородом в отношении 1:1 или 1:2;
срочная транспортировка в стационар после указанной медикаментозной подготовки и под масочным наркозом;
избегать попадания яркого света в глаза.
РАЗРЫВ МАТКИ
Насильственное или спонтанное нарушение целостности всех слоев беременной матки (полный разрыв) или только мышечного слоя (неполный разрыв).
Диагностика
Прогрессивное ухудшение состояния беременной (роженицы). Боли в животе локальные или неясной локализации (различные). Возможное появление симптомов раздражения брюшины. Тошнота, одно-, двукратная рвота. Пальпация живота резко болезненна. При рождении плода в брюшную полость легко определяются его части (непосредственно под брюшной стенкой). Сердцебиение плода не выслушивается. Нарастающие симптомы внутрибрюшного кровотечения: снижение АД, тахикардия, слабость, бледность кожи и др. Сочетание болевого и травматического компонентов с кровопотерей быстро приводит к картине тяжелого шока. Диагнозу помогают указания на перенесенные операции на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, зашивание перфорационного отверстия, полученного при осложненном аборте и др.).
Неотложная помощь:
— внутривенное введение любых плазмозамещающих растворов (см. выше) с добавлением аскорбиновой кислоты (5% раствора до 5 мл. гидрокортизона (300-500 мг);
— при тяжелом состоянии и неясном диагнозе анальгетики не используют;
— при тяжелом шоке, выраженном болевом синдроме для защиты организма на период транспортировки вводят внутривенно 1 мл 0,005% раствора фентанила, 1—2 мл 2% раствора промедола (тримеперидина) и др.;
— в процессе транспортировки используют масочный наркоз закисью азота с кислородом в отношении 1:2 или 1:1;
срочная госпитализация в ближайший стационар.
РОДЫ
Процесс изгнания плода и последа из матки. Срочными считают роды, происходящие в сроки 37—42 недели от первого дня последней менструации; преждевременными — роды, наступившие ранее 37 полных недель до 28 недель; запоздалыми — роды, начавшиеся после 42 недель от первого дня после менструации.
В родах выделяют период раскрытия шейки матки, определяется появлением регулярных сокращений матки (схваток). Продолжительность периода у перво- и повторнородящих составляет 12—14 и 6—8 ч.
Второй период родов — период изгнания — заключается в рождении плода, который под действием потуг совершает поступательное и вращательное движения: сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание (рождение) головки, внутренний поворот и рождение туловища. Продолжительность от 10—15 мин до 1 ч.
Третий период родов — последовый — заключается в рождении плаценты и оболочек (последа), сопровождается кровотечением из сосудов плацентарной площадки. Продолжительность периода 10—15 мин, не более 30 мин. Физиологическая кровопотеря в родах 250—300 мл.
Неотложная помощь
В первом периоде родов:
— устанавливают периодичность и продолжительность схваток, излитие вод (по подтеканию вод из половых путей);
госпитализируют в акушерский стационар.
В периоде изгнания:
— роженице придают удобную позу — на спине с приподнятой верхней частью туловища, согнутыми в коленях и широко разведенными ногами; под тазовый конец подкладывают свернутое одеяло, валик, приподнимая его;
— наружные половые органы роженицы обрабатывают 0,02% раствором калия перманганата или йодонатом (1% раствор по свободному йоду), или гебитаном (0,5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата), или спиртовой настойкой йода (3—5% раствор);
— руки врача обрабатывают гебитаном (хлоргексидином), спиртом или йодом;
— после прорезывания головки (головка врезывается в половую щель и не исчезает после окончания потуги) приступают к акушерскому пособию: ладонь правой руки с разведенными I и II пальцами
укладывают на промежность, левой рукой осторожно снимают с головки мягкие ткани вульварного кольца;
— после рождения головки роженице предлагают потужиться, что способствует повороту плечиков, выведение которых проводят аккуратно, избегая сдавления головки плода.
В третьем последовом периоде:
— наблюдают за состоянием роженицы и объемом кровопотери, для учета которой под тазовый конец подставляют судно, почкообразный тазик и др.;
— опорожняют мочевой пузырь (просят женщину помочиться или выпускают мочу катетером);
— определяют период отделения плаценты от стенки матки по следующему признаку: надавливание на матку в надлобковой области ребром ладони приводит к втягиванию пуповины, если плацента не отслоилась от стенки матки. Если же произошла отслойка — пуповина не втягивается.
Недопустимы попытки ускорить отделение последа наружным массажем матки, подтягиванием за пуповину и др. (риск выворота матки).
Убедившись, что процесс отслойки плаценты завершен, помогают рождению последа следующим приемом:
— матку приводят в срединное положение;
— дно матки захватывают рукой так, чтобы четыре пальца легли на ее заднюю поверхность, а I (большой) палец — на переднюю стенку и производят легкий массаж, вызывая схватку. Другой рукой потягивают за пуповину.
В раннем послеродовом периоде:
— производят туалет наружных половых органов и их осмотр;
— необходим осмотр шейки матки в зеркалах и при наличии разрывов — зашивание разрывов шейки, влагалища, промежности — для этой цели показана госпитализация;
— госпитализацию в акушерский стационар осуществляют на носилках;
— послед осматривают на его целостность, раскладывая на большой гладкой плоскости (подносе) и проверяя целостность каждой дольки: кровоточащие вмятины свидетельствуют об отрыве части плаценты, что требует ручного удаления;
— при госпитализации вместе с родильницей в акушерский стационар должен быть обязательно доставлен послед;
— если последовый (ранний послеродовой) периоды сопровождаются кровотечением, то все усилия направляют на срочную доставку родильницы в стационар, действуя согласно правилам, изложенным в разделе “Кровотечение в послеродовом периоде”.
Первичный туалет новорожденного:
— ребенка принимают по возможности на стерильное белье (салфетки, простыни), укладывают между ног матери так, чтобы не было натяжения пуповины;
— проводят профилактику офтальмобленореи: глазки протирают разными стерильными тампончиками, на вывернутую конъюнктиву верхнего века закапывают 2—3 капли 30% раствора сульфацила натрия. Девочкам 2—3 капли того же раствора наносят на область вульвы;
— пуповину захватывают двумя зажимами, первый из них накладывают на расстоянии 8—10 см от пупочного кольца, второй — на расстоянии 15—20 см; вместо зажимов можно использовать лигатуры; между зажимами (лигатурами) пуповину пересекают ножницами, предварительно обработав место пересечения 95% раствором этанола;
— новорожденного заворачивают в стерильный материал, тепло укутывают и доставляют в родильный дом вместе с матерью.
ТРАВМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Насильственное нарушение целостности наружных и внутренних половых органов может быть химическим, механическим, огнестрельным. Оно чаще связано с введением во влагалище инородных тел, повреждением острыми и тупыми предметами, с родоразрешающими операциями, абортом, половым актом.
Диагностика
Кровотечение. Формирование гематомы в области наружных половых органов. Обильное кровотечение при повреждении области клитора. Травма от острых, колющих предметов обычно представляет собой рваные раны с обширной площадью повреждения с большой глубиной, с возможным повреждением сводов влагалища, мочевого пузыря, кишки, внутренним кровотечением.
В зависимости от тяжести повреждения состояние может быть от удовлетворительного до коллаптоидного. Характер повреждения уточняют при сборе анамнеза.
Неотложная помощь:
— при обильном кровотечении из раневых участков в области наружных половых органов накладывают давящую повязку;
— при гиповолемии, связанной с кровотечением — инфузионная терапия (см. выше);
— при болевом синдроме — наркотические и ненаркотические анальгетики;
— срочная госпитализация на носилках в гинекологическое отделение больницы.
НЕОТЛОЖНЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
ИНСУЛЬТ
Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — это быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 ч или приводящее к смерти при исключении иного генеза заболевания. Развивается на фоне атеросклероза мозговых сосудов, артериальной гипертензии, их сочетания или в результате разрыва аневризм сосудов головного мозга.
Диагностика
Клиническая картина зависит:
— от характера процесса (ишемия или геморрагия),
— локализации (полушария, ствол, мозжечок),
— темпов развития процесса (внезапная, постепенная).
Для инсульта любого генеза характерно наличие очаговых симптомов поражения головного мозга (гемипарезы или гемиплегии, реже монопарезы и поражения черепных нервов — лицевого, подъязычного, глазодвигательных) и общемозговой симптоматики различной степени выраженности (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания).
ОНМК клинически проявляется субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием (геморрагический инсульт), или ишемическим инсультом.
Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) — состояние, при котором очаговая симптоматика подвергается полному регрессу за период до 24 ч. Обычно диагноз ставится ретроспективно.
Субарахноидалъные кровоизлияния развиваются в результате разрыва аневризм и реже на фоне артериальной гипертензии. Характерно внезапное возникновение резкой головной боли, вслед за ней — тошноты, рвоты, двигательного возбуждения, тахикардии, потливости. При массивном субарахноидальном кровоизлиянии наблюдается, как правило, угнетение сознания. Очаговая симптоматика чаще отсутствует.
Геморрагический инсульт — кровоизлияние в вещество головного мозга; характерны резкая головная боль, рвота, быстрое (или внезапное) угнетение сознания, сопровождающиеся появлением выраженных симптомов нарушения функции конечностей или бульбарных нарушений. Развивается обычно днем, во время бодрствования.
Ишемический инсульт — заболевание, приводящее к уменьшению или прекращению кровоснабжения определенного отдела головного мозга. Характеризуется постепенным (на протяжении часов или минут) нарастанием очаговых симптомов, соответствующих пораженному сосудистому бассейну. Общемозговые симптомы, как правило, менее выражены. Развивается чаще при нормальном или низком артериальном давлении, нередко во время сна.
На догоспитальном этапе не требуется дифференциации характера инсульта (ишемический, геморрагический, субарахноидальное кровоизлияние) и его локализации.
Дифференциальную диагностику следует проводить от черепно-мозговой травмы (анамнез, наличие следов травмы на голове) и значительно реже — от менингоэнцефалита (анамнез, признаки общеинфекционного процесса, сыпь).
Неотложная помощь:
— базисная (недифференцированная) терапия включает экстренную коррекцию жизненно важных функций — восстановление проходимости верхних дыхательных путей, при необходимости — интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, нормализация гемодинамики и сердечной деятельности, а также раннее применение нейропротекторов.
— при артериальном давлении значительно выше обычных величин - снижение его до показателей, несколько превышающих привычное для данного больного. Для этого использовать 0,5-1 мл 0,01% раствора клофелина (клонидина) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно или 1—2 таблетки сублингвально (при необходимости введение препарата можно повторить);
— для купирования судорожных припадков, психомоторного возбуждения — диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2—4 мл внутривенно в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида медленно или внутримышечно или рогипнол (флунитразепам) 1—2 мл внутримышечно;
— при неэффективности — натрия оксибутират (натрия оксибат) 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела на 5—10% растворе глюкозы внутривенно медленно;
— в случае повторной рвоты — церукал, реглан (метоклопрамид) 2 мл внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно или внутримышечно;
— дроперидол 1-3 мл 0,025% раствора с учетом массы тела больного;
— при головной боли — 2 мл 50% раствора анальгина (метамизола натрия) либо 5 мл баралгина внутривенно или внутримышечно;
— трамал (трамадол) — 2 мл.
Тактика
К больным трудоспособного возраста в первые часы заболевания обязателен вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. Показана госпитализация на носилках в неврологическое (нейрососудистое) отделение.
При отказе от госпитализации — вызов невролога поликлиники и, в случае необходимости, активное посещение врачом неотложной помощи через 3—4 ч.
Нетранспортабельны больные в глубокой атонической коме (5-4 балла по шкале Глазго) с некупируемыми резкими нарушениями дыхания; нестабильной гемодинамикой, с быстрым, неуклонным ухудшением состояния.
Опасности и осложнения:
— обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами;
— аспирация рвотных масс;
— невозможность нормализовать артериальное давление;
— отек головного мозга;
— прорыв крови в желудочки головного мозга.
Примечание
1.. Аминазин (хлорпромазин) должен быть исключен из средств, назначаемых при любой форме инсульта. Этот препарат резко угнетает функции стволовых структур мозга и отчетливо ухудшает состояние больных, особенно пожилого и старческого возраста.
2. Магния сульфат не применяется при судорожном синдроме и для снижения артериального давления.
3. Эуфиллин (аминофиллин) показан только в первые часы легкопротекающего инсульта.
4. Фуросемид (лазикс) и другие дегидратирующие препараты (маннитол, реоглюман, глицерол) нельзя вводить на догоспитальном этапе. Необходимость назначения дегидратирующих средств может определяться только в стационаре по результатам определения осмоляльности плазмы и содержания натрия в сыворотке крови.
5. При отсутствии специализированной неврологической бригады показана госпитализация в неврологическое отделение.
6. К больным любого возраста с первым или повторными ОНМК с незначительными дефектами после ранее перенесенных эпизодов также может быть вызвана специализированная неврологическая (нейрореанимационная) бригада в первые сутки заболевания.
СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ
Диагностика
Генерализованный общий судорожный припадок характеризуется наличием тонико-клонических судорог в конечностях, сопровождающихся утратой сознания, пеной у рта, нередко — прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией. В конце припадка наблюдается резко выраженная аритмия дыхания. Возможны длительные периоды апноэ. По окончании припадка больной находится в глубокой коме, зрачки максимально расширены, без реакции на свет, кожа цианотичная, нередко влажная.
Парциальные припадки могут быть простыми (без нарушения сознания) и сложными (с нарушением сознания).
Различают простые парциальные припадки с двигательной, чувствительной, вегетативной и психической симптоматикой .
Простые парциальные моторные припадки проявляются клоническими или тоническими судорогами в определенных группах мышц .
Простые парциальные соматосенсорные припадки характеризуются чувствительными, зрительными, слуховыми, вкусовыми ощущениями, неопределенными ощущениями из внутренних органов.
Парциальные простые припадки с нарушением психических функций проявляются различной патологией мышления (приступы непроизвольных мыслей и представлений, наплыв навязчивых мыслей), речи, памяти (насильственные воспоминания), аффективными расстройствами (немотивированные приступы страха, злобы, реже - смеха и блаженства). Сюда же относятся припадки в виде иллюзий восприятия, когда представляется, что форма или размер объекта нарушается, а также галлюцинаторные припадки, характеризующиеся более сложными нарушениями восприятия: (яркие зрительные сцены, сложные мелодии ) и приступы по типу дереализации или деперсонализации, когда видимое, слышимое, переживаемое больным, кажется ему ранее видимым, слышимым, переживаемым, или, наоборот, ситуации и явления многократно встречаемые, переживаемые больным, кажутся ему совершенно незнакомыми.
Парциальные сложные припадки характеризуются различными клиническими признаками простых парциальных припадков, сочетающихся с нарушением сознания. Они могут протекать только с нарушением сознания, но чаще встречаются парциальные сложные припадки с разнообразными моторными нарушениями в сочетании с сумеречными расстройствами сознания различной глубины. Это могут быть припадки с простейшими элементами движения (двигательные автоматизмы), речевые припадки в форме произнесения отдельных звуков, выкриков, отрывков фраз (речевые автоматизмы), мимические припадки в форме движений мимических мышц, соответсвующих состояниям страха, ужаса (мимические автоматизмы), припадки с амбулаторными автоматизмами различной длительности (кратковременные – фуги, длительные – трансы). При трансе автоматизмы представлены довольно сложными последовательными действиями, которые кажутся правильными и целенаправленными, хотя по своей сути они бессмысленны и не планировались больным. В основе этих автоматизмов лежит стремление больного к перемещению (в пределах квартиры, города, страны). По окончании приступа отмечается амнезия на события, имевшие место во время приступа.
Эпилептический статус — фиксированное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептического припадка или серии припадков, повторяющихся через короткие интервалы времени. Эпилептический статус и часто повторяющиеся судорожные припадки являются опасными для жизни состояниями.
Судорожный припадок может быть проявлением генуинной (“врожденной”) и симптоматической эпилепсии — следствием перенесенных заболеваний (травма головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, нейроинфекция, опухоль, туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, цистицеркоз, синдром Морганьи — Адамса — Стокса, фибрилляция желудочков, эклампсия) и интоксикации.
Дифференциальная диагностика
На догоспитальном этапе выяснение причины судорожного припадка часто крайне затруднительно. Большое значение имеют анамнез и клинические данные. Необходимо проявлять особую настороженность в отношении, прежде всего, черепно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кровообращения, нарушений сердечного ритма, эклампсии, столбняка и экзогенных интоксикаций.
Неотложная помощь
1. После судорожного одиночного припадка — диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) — 2 мг внутримышечно (как профилактика повторных припадков).
2. При серии судорожных припадков:
— предупреждение травматизации головы и туловища;
— восстановление проходимости дыхательных путей;
— купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) — 2—4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол (флунитразепам) 1—2 мл внутримышечно;
— при отсутствии эффекта — натрия оксибутират (натрия оксибат) 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5—10% растворе глюкозы;
— противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно;
— купирование головной боли: анальгин (метамизол натрия) 2 мл 50% раствора; баралгин 5 мл; трамал (трамадол) 2 мл внутривенно или внутримышечно.
3. Эпилептический статус
— предупреждение травматизации головы и туловища;
— восстановление проходимости дыхательных путей;
— купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) — 2—4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол (флунитразепам) 1—2 мл внутримышечно;
— при отсутствии эффекта — натрия оксибутират (натрия оксибат) 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы;
— при отсутствии эффекта — ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1).
— противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10—20 мл 40% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно;
Купирование головной боли:
— анальгин (метамизол натрия)— 2 мл 50% раствора
— баралгин (содержит метамизола натрия 2,5 г, питофенона гидрохлорида 10 мг и фенпивериния бромида 100 мкг)— 5 мл;
— трамал (трамадол)— 2 мл внутривенно или внутримышечно.
По показаниям:
— при повышении артериального давления значительно выше привычных для больного показателей — гипотензивные препараты (клофелин (клонидин) внутривенно, внутримышечно или таблетки сублингвально, дибазол (бендазол) внутривенно или внутримышечно);
— при тахикардии свыше 100 уд/мин — см. “Тахиаритмии”;
— при брадикардии менее 60 уд/мин — атропин;
— при гипертермии свыше 38оС — анальгин (метамизол натрия).
Тактика
Больные с первым в жизни судорожным припадком должны быть госпитализированы для выяснения его причины. В случае отказа от госпитализации при быстром восстановлении сознания и отсутствии общемозговой и очаговой неврологической симптоматики рекомендуется срочное обращение к неврологу поликлиники по месту жительства.
В случае купирования, как судорожного синдрома известной этиологии, так и послеприпадочных изменений сознания больной может быть оставлен дома с последующим наблюдением неврологом поликлиники. Если сознание восстанавливается медленно, есть общемозговая и (или) очаговая симптоматика, то показан вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады, а при ее отсутствии — активное посещение через 2—5 ч.
Больных с купированным эпилептическим статусом или серией судорожных припадков госпитализируют в многопрофильный стационар, имеющий неврологическое и реанимационное отделения, а при судорожном синдроме, вызванном предположительно черепно-мозговой травмой, — в нейрохирургическое отделение.
Некупируемый эпилептический статус или серия судорожных припадков является показанием к вызову специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. В случае отсутствия таковой — госпитализация.
При нарушении деятельности сердца, приведшем к судорожному синдрому, — соответствующая терапия или вызов специализированной кардиологической бригады. При эклампсии, экзогенной интоксикации — действие по соответствующему стандарту.
Основные опасности и осложнения:
—асфиксия во время припадка;
— развитие острой сердечной недостаточности.
Примечание
1. Аминазин (хлорпромазин) не является противосудорожным средством.
2. Магния сульфат и хлоралгидрат в настоящее время не применяются для купирования судорожного синдрома ввиду малой эффективности.
3. Использование гексенала или тиопентала натрия для купирования эпилептического статуса возможно только в условиях специализированной бригады при наличии условий и возможности перевести больного на ИВЛ в случае необходимости (ларингоскоп, набор эндотрахеальных трубок, аппарат для ИВЛ).
4. При гипокальциемических судорогах вводят кальция глюконат (10—20 мл 10% раствора внутривенно или внутримышечно), кальция хлорид (10—20 мл 10% раствора строго внутривенно).
5. При гипокалиемических судорогах вводят панангин (калия и магния аспарагинат) - 10 мл внутривенно, калия хлорид (10 мл 10% раствора внутривенно).
ОБМОРОК
Диагностика
Обморок — кратковременная (до 30 с) утрата сознания, сопровождающаяся снижением постурального сосудистого тонуса. В основе обморока лежит транзиторная гипоксия мозга, возникающая вследствие различных причин..
Синкопальные состояния имеют различную прогностическую значимость в зависимости от их генеза. Обмороки, связанные с патологическими состояниями сердечно-сосудистой системы, могут быть предвестниками внезапной смерти и требуют обязательного выявления их причин и адекватного лечения. Необходимо помнить, что обморок может быть дебютом тяжелого заболевания (инфаркт миокарда, ТЭЛА и т. д.).
Обморочные (синкопальные) состояния условно можно разделить на 3 типа: нейрогенные, кардиогенные и церебральные.
Нейрогенные обмороки характеризуются кратковременностью протекания (не более нескольких минут) с проявлениями 3-х фаз: предсинкопальной, (больной испытывает чувство дурноты, потемнение в глазах, заложенность в ушах, потливость, ощущение неминуемого падения), синкопальной (зрачки расширены, пульс слабого наполнения, АД понижено, дыхание поверхностное, кожные покровы бледные, влажные), постсинкопальной (в течении нескольких минут больной испытывает общую слабость, головокружение, разбитость, тревогу). Синкопа может протекать атипично, ограничиваясь лишь липотимией, либо сопровождаясь клоническими и тонико-клоническими судорогами при продолжении его свыше 3-5 мин .
В основе нейрогенных обмороков лежит нарушение нейро-гуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы вследствие дисфункции вегетативной нервной системы.
К нейрогенным относятся вазовагальные (вазодепрессорные), ортостатические, гтповолемические, гипервентиляционные, синокаротидные (при повышенной чувствительности кааротидного синуса), ситуационные (при длительном кашле, чихании, мочеиспускании, глотании, проведении лечебно-диагностических мероприятий) синкопы.
Наиболее частой клинической формой является вазодепрессорный обморок, при котором происходит рефлекторное снижение периферического сосудистого тонуса в ответ на внешние или психогенные факторы (страх, волнение, вид крови, медицинских инструментов, пункция вены, высокая температура окружающей среды, пребывание в душном помещении).
Обмороки, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, обычно происходят внезапно, без продромального периода. Во всех случаях непосредственной причиной кардиогенных обмороков является недостаточность сердечного выброса. Они делятся на две основные группы:
— связанные с нарушениями сердечного ритма и проводимости;
— обусловленные снижением сердечного выброса (стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, миксома и шаровидные тромбы в предсердиях, инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты).
К церебральным относят внезапные приступы потери сознания без гемодинамичекских нарушений и расстройств дыхания. Они возникают без предвестников, как правило, в вертикальном положении больного, обычно не сопровождаясь судорогами, протекают до 1 минуты, редко дольше. В их основе лежит изолированная церебральная гипотензия, связанная с ортостатическими механизмами, возникающая при окклюзирующих поражениях магистральных и мозговых артерий. Такие обмороки возникают при дисциркуляторной энцефалопатии у больных с артериальной гипертензией и атеросклерозом, при венозной дисциркуляции.
Дифференциальный диагноз обморока необходимо проводить с эпилепсией, гипогликемией, нарколепсией, комой различного генеза, заболеваниями вестибулярного аппарата, органической патологией мозга, истерией.
Неотложная помощь
Больного необходимо уложить на спину; придав нижним конечностям возвышенное положение, освободить от стесняющей одежды шею и грудь.
Если больной не приходит в сознание, то необходимо исключить черепно-мозговую травму (если имело место падение) или другие причины длительной утраты сознания, указанные выше.
Если обморок вызван кардиальным заболеванием, то неотложная помощь может быть необходима для устранения непосредственной причины обморока — тахиаритмии, брадикардии, гипотензии (см. соответствующие стандарты).
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это повреждения покровов черепа (см. стандарт “Раны головы”) и тканей черепной коробки: вещества мозга, черепно-мозговых нервов, кровеносных сосудов, ликворосодержащих емкостей (желудочков мозга) и ликворопроводящих путей.
Классификация ЧМТ
I. ЧМТ легкой степени:
Сотрясение головного мозга;
Ушиб головного мозга легкой степени;
II. ЧМТ средней степени тяжести:
Ушиб головного мозга средней степени тяжести;
Сдавление черепа;
Перелом костей основания черепа;
Подострое и хроническое сдавление головного мозга;
III. ЧМТ тяжелой степени:
Ушиб головного мозга тяжелой степени;
Острое сдавление головного мозга;
3. Диффузное аксональное повреждение головного мозга;
Диагностика.
Сотрясение головного мозга — утрата сознания продолжительностью от нескольких секунд до 30 мин. После восстановления сознания — слабость, головная боль, тошнота, возможна рвота, бурная реакция на раздражители (свет, звуки); недооценка состояния (возможен отказ от госпитализации). Ретроградная амнезия.
Ушиб головного мозга — возникает на фоне сотрясения и характеризуется наличием общемозговой (см. выше) и очаговой симптоматики.
Выделяют три степени тяжести.
Легкая степень
Утрата сознания продолжительностью от нескольких минут до 1—2 ч. Возможно восстановление сознания уже на догоспитальном этапе. Асимметрия рефлексов. Парез мимической мускулатуры. Возможны нарушения дыхания из-за западения нижней челюсти или аспирации рвотных масс.
Средняя степень
Утрата сознания продолжительностью от десятков минут до нескольких часов. В дальнейшем — вялость, сонливость, оглушение. Возможно психоэмоциональное возбуждение. Нарушение зрачковых, корнеальных реакций, глазодвигательные нарушения. Нистагм. Выраженные менингеальные симптомы. Артериальная гипертензия, тахикардия или тенденция к брадикардии. Возможны нарушения дыхания (см. выше) или выраженная одышка.
Тяжелая степень
Утрата сознания продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток и даже недель. Пострадавший не контактен, возможно открывание глаз на окрик или болевые раздражители, имеют место глазодвигательные нарушения (расходящееся косоглазие, плавающие движения глазных яблок, иногда асимметричные, отсутствие или асимметрия окуло-цефалического рефлекса, нарушение зрачковых реакций, размера и формы зрачков). Характерны изменения тонуса мышц, положения конечностей (повышение тонуса сгибателей рук и разгибателей ног, повышение тонуса сгибателей одной руки и разгибателей другой, повышение тонуса разгибателей и рук и ног, симметричное снижение мышечного тонуса вплоть до атонии), асимметрия глубоких рефлексов, патологические стопные знаки. Выраженность менингеальной симптоматики на ранних этапах не отражает степень тяжести черепно-мозговой травмы. Возможно развитие судорожного синдрома. Нарушения дыхания характеризуются изменением ритма и глубины дыхательных движений и находятся в соответствии с глубиной утраты сознания. Возможно развитие гипер- или гиповентиляции, периодизации дыхания или появление периодов апноэ. Нарушения гемодинамики, как правило, проявляются артериальной гипертензией, бради- или тахикардией. При тяжелом ушибе с поражением стволовых структур головного мозга, возможно развитие артериальной гипотензии, обычно в сочетании с атонической комой и выраженной депрессией дыхания.
Сдавление головного мозга — развивается на фоне ушиба. Чаще всего обусловлено развитием внутричерепной гематомы, реже — сдавлением мозга отломками костей черепа или развивающимся отеком головного мозга. Проявляется синдромом внутричерепной гипертензии. Характерны контрлатеральный гемипарез, гомолатеральный мидриаз, сочетающийся с асимметрией глазных рефлексов, брадикардия, очаговые эпилептические припадки. Иногда проявляется светлый промежуток.
Диффузное аксональное повреждение головного мозга - характеризуется развитием с момента травмы длительного коматозного состояния. Двигательные нарушения обычно имеют характер тетрапарезов пирамидно – экстрапирамидного типа. Наблюдаются явления децеребрации и декортикации, возможно изменение мышечного тонуса от диффузной гипотонии до горметонии. Обнаруживаются грубые стволовые симптомы – парез взора вверх, угнетение окулоцефалического рефлекса, снижение корнеальных рефлексов. Отмечаются яркие вегетативные расстройства – гипертермия, гипергидроз, гиперсаливация, часто нарушения жизненно важных функций, например дыхательные расстройства, которые требуют интенсивной терапии.
Дифференциальная диагностика
Проводится с алкогольным и другими экзогенными отравлениями, острым нарушением мозгового кровообращения.
Неотложная помощь:
I. При сотрясении головного мозга неотложная помощь на догоспитальном этапе не требуется.
При избыточном возбуждении:
— внутривенное введение 2—4 мл 0,5% раствора диазепама;
— обязательная транспортировка в стационар (неврологическое отделение).
II. При ушибе и сдавлении головного мозга:
1. Обеспечить доступ к вене.
2. При развитии терминального состояния:
— сердечно-легочная реанимация (см. стандарт “Внезапная смерть”).
3. При бессознательном состоянии:
— осмотреть и механически очистить полость рта;
— прием Селлика;
— провести прямую ларингоскопию — голову не разгибать!;
— стабилизация шейного отдела позвоночника — легкое вытягивание руками;
— интубировать трахею (без миорелаксантов!) вне зависимости оттого будет проводиться ИВЛ или нет; миорелаксанты (дитилин (суксаметония йодид), листенон (суксаметония хлорид)) в дозе 1-2 мг/кг вводятся только врачами реанимационно-хирургических бригад.
При неэффективности самостоятельного дыхания :
— искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции (12—14 л/мин для больного с массой тела 75—80 кг).
4. При психомоторном возбуждении, судорогах и в качестве премедикации:
— ввести подкожно 0,1% раствор атропина — 0,5-1 мл;
— внутривенно натрия тиопентал 3—5 мг/кг или диазепам 0,5% раствор - 2—4 мл или 20% раствор натрия оксибутирата (натрия оксибата) 15—20 мл, дормикум (мидазолам) 0,1—0,2 мг/кг;
— при транспортировке контролировать дыхательный ритм.
5. При внутричерепном гипертензионном синдроме:
— внутривенно 1% раствор фуросемида (лазикса) 2—4 мл (при декомпенсированной кровопотере — сочетанная травма — лазикс не вводить!)
— глюкокортикоидные гормоны (см. п. 3);
— искусственная гипервентиляция легких.
6. При болевом синдроме:
— внутримышечно (или внутривенно медленно) 50% раствор анальгина (метамизола натрия ) 50% 4 мл или 0,5% раствор трамала (трамадола) — 2—4 мл (200—400 мг) или другой ненаркотический анальгетик в соответствующих дозах.
Опиаты не вводить!
7. При ранах головы и наружных кровотечениях из них — туалет раны с обработкой краев антисептиком (см. стандарт “Раны головы”).
8. Транспортировка в стационар, имеющий нейрохирургическую службу. При критическом состоянии — в реанимационное отделение.
СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА
Спинальная травма чаще всего возникает при чрезмерном сгибании и разгибании позвоночника в наиболее подвижных местах, что наблюдается у ныряльщиков, при падении с высоты, на спину, при авто- и мототравмах, сильном прямом ударе сзади.
Выделяют следующие повреждения спинного мозга:
Сотрясение;
Ушиб;
Разможжение с частичным нарушением анатомической целостности или с перерывом спинного мозга;
Гематомиелия;
Эпидуральное, субдуральное и субарахноидальное кровоизлияние;
Травматический радикулит.
По локализации повреждения позвоночника и спинного мозга делят на травму;
Шейного отдела позвоночника и спинного мозга;
Грудного отдела позвоночника и спинного мозга
Поясничного отдела позвоночника и спинного мозга и конского хвоста.
Диагностика
Сотрясение спинного мозга – сразу после травмы возникает вялый паралич ниже уровня травмы, арефлексия, атония, нередко с приапизмом и отсутствием потоотделения, задержкой мочеиспускания и дефекации («спинальный шок»), с последующим полным восстановлением неврологнческих функций в ближайшие часы или дни.
Ушиб спинного мозга – в начале появляются признаки спинального шока, затем нарастает спинальная рефлекторная активность с возникновением спастических явлений, спинального автоматизма. При неполных повреждениях через какое-то время наблюдается хотя бы частичное восстановвление чувствительности, при полных повреждениях чувствительность не восстанавливается.
Гематомиелия – характеризуется симптомами поражения сегментарного аппарата (периферический парез на уровне поражения, выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранности ощущения движения и положения конечностей) и проводниковыми расстройствами книзу от гематомиелии (спастические парезы, нарушение всех видов чувствительности по проводниковому типу).
Гематорахих (кровоизлияние в оболочки мозга) характеризуется локальными и корешковыми болями (стреляющие, стягивающие, опоясывающие), положительными менингеальными симптомами и симптомами натяжения, повышением температуры до 37-38оС, в ликворе – кровь.
Эпидуральная гематома – боли опоясывающего характера, парестезии, выраженное напряжение мыщц спины (миофиксация), резкая болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебралных точек на уровне гематомы, положительные менингеальные симптомы. Постепенно прогрессируют сиптомы поперечного поражения спинного мозга, вначале развивается половинное поражение поперечника спинного мозга (синдром Броун-Секара) с ипсилатеральным парезом снижением глубокой чувствительности и контрлатеральным снижением болевой и температурной чувствительности книзу от уровня поражения, а затем полное поперечное поражение спинного мозга, пара- или тетраплегия, выпадение всех видов чувствительности.
При повреждении шейного отдела спинного мозга сразу после травмы наблюдается тетраплегия, отсутсвие всех видов чувствительности книзу от уровня повреждения спинного мозга, выпадение сухожжильнывх и периостальных рефлексов на руках и ногах, нарушение функций тазовых органов в виде стойкой задержкой мочи и кала. Повреждения шейного отдела спинного мозга сопровождаются параличом поперечно-полосатой мускулатуры грудной клетки и диафрагмы, что требует срочного перевода больного на аппаратное дыхание.
При повреждении грудного отдела спинного мозга возникает вялая нижняя параплегия с выпадением брюшных и сухожильных рефлексов на нижних конечностях,провдниковые нарушения чувствительности и задержка мочи и кала.
При повреждении пояснично-крестцового отдела спинного мозга – развивается вялая нижняя параплегия или вялый паралич дистальных отделов ног, выпадают все виды чувствительности ниже места повреждения, выпадают кремастерные, подошвенные, ахилловы, иногда и коленные рефлексы. Задержка мочи и кала нередко сменяется паралитическим состоянием мочевого пузыря и прямой кишки с недержанием их содержимого
При повреждении корешков конского хвоста наблюдается асимметричный вялый паралич или парез дистальных отделов ног, расстройство чувствительности на ногах и в области промежности, выраженный болевой синдром, угнетаются или исчезают коленные, ахилловы, подошвенные, кремастерные, анальный рефлексы.
Дифференциальная диагностика
Спинальную травму следует дифференцировать от острого грудного и пояснично-крестцового радикулита.
Неотложная помощь
Основные принципы: лечение сопутствующих опасных для жизни повреждений, восстановление свободной проходимости дыхательных путей, а при острой дыхательной недостаточности — искусственная вентиляция легких. Обезболивание, транспортная иммобилизация, поддержание сниженного периферического сосудистого тонуса, ранняя глюкокортикоидная терапия метилпреднизолоном.
Травма позвоночника без повреждения спинного мозга
Неотложная помощь:
— баралгин — 5 мл внутривенно или внутримышечно;
— анальгин (метамизол натрия ) 2 мл внутривенно;
— закись азота с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата, аутоанальгезия триленом: 0,4% в газовонаркотической смеси через аппарат “Трилан” или “Трингал”, “шейный воротник” (независимо от уровня повреждения позвоночника),
— бережное укладывание пострадавшего на носилки, транспортировка в травматологическое или нейрохирургическое отделение.
Травма позвоночника с повреждением спинного мозга
Исключить сопутствующую травму (напряженный гемоторакс, пневмоторакс, травму органов, брюшной полости, внутреннее и наружное кровотечение). Остановить наружное кровотечение.
При нарастающей дыхательной недостаточности в результате напряженного пневмоторакса:
— срочная пункция и катетеризация плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии.
При нарастающей ОДН вследствие гемоторакса:
— срочная пункция и катетеризация плевральной полости в шестом — седьмом межреберье по задней аксиллярной линии;
— восстановить свободную проходимость верхних дыхательных путей (по необходимости) вплоть до коникотомии и эндотрахеальной интубации.
При травме в шейном отделе позвоночника эндотрахеальную интубацию проводить крайне осторожно, не запрокидывая голову; в данном случае более показана коникотомия.
Наличие ОДН после восстановления проходимости дыхательных путей, число дыхательных движений более 40—50 в мин или менее 10 в мин является показанием к искусственной вентиляции легких.
При продолжающемся внутреннем кровотечении и уровне АД ниже 90 мм рт. ст.— см. стандарт “Кровопотеря”:
— полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль, ацесоль, раствор Гартмана и т. д.); скорость и объем инфузии должны быть таковыми, чтобы обеспечить АД на уровне 90 мм рт. ст.;
— вазопрессоры (мезатон (фенилэфрин) и др.) — 1 мл в одном из плазмозамещающих растворов;
— баралгин — 5 мл внутривенно,
— закись азота с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата;
— аутоанальгезия триленом 0,4 об. % в газово-наркотической смеси через аппараты “Трилан” или “Трингал”;
— кеталар (кетамин) — 2 мг/кг массы тела внутривенно или 4 мг/кг — внутримышечно;
— диазепам 0,2 мг/кг массы тела в сочетании с натрием оксибутирата 60-80 мг/кг массы тела внутривенно (при длительной транспортировке более двух часов);
— “шейный воротник” (независимо от уровня повреждения позвоночника);
— бережное укладывание на носилки с помощью 3—5 человек;
— транспортировка в многопрофильный стационар (нейрохирургическое или реанимационное отделение) при восстановлении АД не ниже 90 мм рт. ст. и адекватной вентиляции легких.
МИАСТЕНИЯ. МИАСТЕНИЧЕСКИЙ И ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЙ КРИЗЫ
Миастения (приобретенное аутоиммунное заболевание) характеризуется мышечной слабостью и выраженным феноменом патологической мышечной утомляемости вследствие недостаточности ацетилхолиновых рецепторов на моторной концевой пластинке нерва.
Клинические формы миастении:
По характеру течения:
Миастенические эпизоды;
Миастенические состояния – непрогрессирующие (стационарные) формы миастении;
Злокачественная форма миастении (очень рано появляются бульбарные нарушения).
По степени генерализации:
Локальные формы – глазная, бульбарная, лицевая, краниальная, туловищная.
Генерализованные — без бульбарных и дыхательных нарушений;
— с бульбарными и дыхательными нарушенитями.
Диагностика
Патологическая мышечная утомляемость — уникальный и специфический признак этого заболевания. Развивающаяся при этом мышечная слабость отличается от обычных парезов тем, что при повторении движений (особенно в частом ритме) она резко возрастает и может достигнуть степени полного паралича. При работе мышц в медленном темпе, особенно после сна и отдыха, сила мышц сравнительно долго сохраняется.
В типичных случаях первыми появляются глазодвигательные нарушения — двоение предметов, особенно при длительном чтении, опущение век. Характерны асимметричность поражения и динамичность симптомов: в утренние часы состояние лучше, вечером птоз и двоение значительно нарастают. Позднее присоединяются слабость и утомляемость мимической мускулатуры и жевательных мышц. При распространении слабости на мышцы конечностей больше страдают мышцы проксимальных отделов, вначале в руках. При генерализованных формах одним из наиболее тяжелых симптомов является слабость дыхательных мышц.
.
Дифференциальный диагноз
Миастения, начинающаяся в пожилом возрасте, требует дифференциации от нарушений мозгового кровообращения.
Миастеническим кризом называется внезапное ухудшение состояния больного миастенией, представляющее непосредственную опасность для жизни, так как вследствие слабости дыхательной и бульбарной мускулатуры может возникнуть недостаточность внешнего дыхания или серьезные бульбарные нарушения. Провоцирующими моментами являются нарушение режима лечения антихолинэстеразными препаратами, а также ОРВИ, различные инфекционные заболевания, физические и психо-эмоциональные нагрузки, 1—2 день менструального периода.
Неотложная помощь:
— при появлении первых признаков дыхательной недостаточности или дисфагии — интубация трахеи, вспомогательная или искусственная вентиляция легких;
— прозерин (неостигмина метилсульфат) 0,05% раствор — 2-3 мл внутримышечно или внутривенно, если нет эффекта, то через 30—40 мин дозу повторяют внутримышечно;
— преднизолон 90—120 мг внутривенно (1,5—2 мг/кг).
Холинергические кризы: возникают при избыточных дозировках антихолинэстеразных препаратов вследствие самостоятельного повышения больными рекомендованных врачом доз.
Миастенический криз при избыточной терапии может переходить в холинергический. При этом развиваются симптомы избыточного холинергического действия, возникают признаки как никотиновой, так и мускариновой интоксикации: фибриллярные подергивания, миоз, слюнотечение, боли в животе, возбуждение, нередко нарушения дыхания, бледность, похолодание, мраморность кожных покровов. Отмечается диссоциация в повышении потребности антихолинэстеразных препаратов и падении силы мышц после их введения.
Неотложная помощь
Специфических средств для выведения из криза не существует.
— Применяют атропин 0,1% раствор — 1 мл внутривенно или подкожно, при необходимости дозу повторяют.
— При расстройствах дыхания и бронхиальной гиперсекреции — ИВЛ, туалет верхних дыхательных путей.
— Временная отмена антихолинэстеразных препаратов.
Тактика
Больные с миастеническими и холинергическими кризами подлежат экстренной госпитализации в стационары, имеющие реанимационное и неврологическое отделения.
Осложнения
— развитие острой дыхательной недостаточности.
— невозможность нормализовать АД.
МИГРЕНЬ
Мигрень — заболевание, обусловленное наследственно детерминированной дисфункцией вазомоторной регуляции, проявляющееся преимущественно в виде периодически повторяющихся приступов головной боли, нередко в одной половине головы.
Диагностика
Мигренозный приступ проявляется головной болью пульсирующего характера, обычно односторонней, чаще в области лба и виска, нередко сопровождающейся тошнотой, рвотой, свето- и звукобоязнью, раздражительностью и недомоганием. В межприступном периоде самочувствие не страдает. Заболевание начинается в препубертатном, пубертатном или юношеском возрасте. Нередко имеются указания на семейно-наследственный характер заболевания.
При классической мигрени за 10—15 мин до начала головной боли возникает аура в виде мерцательной скотомы, искажения предметов или затуманивания зрения. Вслед за продромальным периодом следует односторонняя нарастающая пульсирующая головная боль.
При простой мигрени характерная пульсирующая боль возникает без продромальных зрительных расстройств.
При ассоциированной мигрени головная боль сочетается с преходящими неврологическими нарушениями (офтальмоплегией, гемиплегией, афазией), которые обычно предшествуют головной боли, но могут возникнуть вслед за ней.
При мигренозном статусе приступы мигрени могут следовать один за другим без перерыва в течение нескольких дней.
Дифференциальный диагноз проводят с органическими поражениями головного мозга особенно при ассоциированных формах мигрени (офтальмоплегическая, гемиплегическая) и субарахноидальным кровоизлиянием.
Неотложная помощь:
— обзидан (пропранолол) 1 табл. (40 мг),
— диазепам 2 мл внутримышечно,
— баралгин 5 мл внутривенно (внутримышечно).
Тактика
Больные с мигренозным статусом, выявленным впервые, госпитализирутся в неврологический стационар.
ОСТРЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ РАССТРОЙСТВАХ
Боль в спине чрезвычайно распространенный симптом. Среди поражений позвоночника, сопровождающихся неврологическими расстройствами, наиболее часто встречаются дегенеративно-дистрофические процессы: остеохондроз и спондилоартроз. Диагностика острых и хронических болей в спине и шее должна начинаться с исключения возможной связи люмбалгий, торакалгий и цервикалгий с заболеванием органов грудной и брюшной полости.
Наиболее частой причиной болей в спине и шее при вертеброгенных расстройствах являются компрессионные синдромы и рефлекторные мышечно-тонические нарушения.
Поясничные синдромы.
Люмбаго – внезапно появляется резкая жгучая, часто простреливающая боль,больной застывает в неудобном положении, движения в поястнично-крестцовом отделе позвоночника резко ограничены, поясничный лордоз уплощен, нередко со сколиозом.
Люмбоишиалгия – боли ощущаются в пояснице, в ягодице, в задненаружных отделах ноги, они усиливаются при перемене положения тела, при ходьбе, кашле,чихании, длительном пребывании в положении стоя или сидя. Положительны симптомы натяжения, наблюдается онемение в вышеуказанных областях.
Радикулит – острое начало, боль распространяется по зоне пораженного корешка. При поражении на уровне верхних посничных позвонков наблюдается высокий сколиоз, сглаженность лордоза, высокое напряжение мышц спинны вплоть до лопаток, боли отдают в паховую область и по внутренней поверхности бедра. При поражении на уровне L3-L4 боль иррадиирует по передней поверхности бедра, выпадает или снижается коленный рефлекс, положительный симптом Вассермана и Мацкевича. При поражении на уровне L4-L5 боль проецируется в ягодичную область, по задней поверхности бедра и наружной поверхности голени, дорзальной поверхности стопы и I или II пальца стопы, выпадает или снижается подошвенный рефлекс, положительный симптом натяжения Ласега. При поражении на уровне L5-S1 боль иррадиирует по задней поверхности голени, на подошвенную поверхность стопы и в IV-V пальцы стопы, снижается или выпадает ахиллов рефлекс, положительный симптом натяжения Ласега. В указанных областях наблюдаются парестезии.
Шейные синдромы.
Боль, возникающая в шейном отделе позвоночника, ощущается в области шеи и затылочной части головы, может иррадиировать в плечо, предплечье, пальцы кисти; вызывается или усиливается движениями или определенными положениями шеи, сопровождается болезненностью при надавливании и ограничением подвижности шеи. Боли носят ноющий постоянный характер, иногда могут иметь форму прострелов, часто сопровождаются напряжением паравертебральных мышц. Очень часто провоцирующим моментом в возникновении острого болевого синдрома является травма, даже незначительная, на которую больной нередко не обращает внимания.
Грудные синдромы.
В связи с тем, что грудной отдел позвоночника (в отличие от поясничного и шейного) малоподвижен, грыжи грудных дисков с компрессией корешков и спинного мозга встречаются редко.
Дифференциальный диагноз
Следует проводить от заболеваний органов грудной и брюшной полости, в клинической картине которых присутствуют отраженные боли в позвоночнике; от опухолевых, инфекционных и метаболических заболеваний позвоночника.
Неотложная помощь:
— аналгетики: анальгин (метамизол натрия) 50% раствор 2-4 мл внутримышечно или внутривенно, баралгин 5 мл внутримышечно или внутривенно, реопирин 5 мл внутримышечно, трамал (трамадол) 2 мл внутримышечно или внутривенно, реланиум (диазепам) 2 мл внутримышечно.
Тактика
Экстренной госпитализации подлежат больные, у которых острый болевой синдром сопровождается наличием очаговых поражений спинного мозга, развившихся в результате нарушения спинального кровообращения или сдавления спинного мозга (парапарез, тетрапарез). В остальных случаях больные оставляются дома под наблюдением невролога.
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ДИСЛОКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ПРИ ОБЪЕМНЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ПРОЦЕССАХ
Термин “Головная боль” включает все типы боли и дискомфорта, локализованные в области головы, но в быту он чаше всего используется для обозначения неприятных ощущений в области свода черепа. Головная боль — одно из наиболее часто встречающихся болезненных состояний у человека. Она может быть сигналом серьезного заболевания или же отражать только состояние напряжения или утомления. Благодаря своей двойственной природе — доброкачественной или потенциально злокачественной — головная боль требует к себе внимания врача.
Основные клинические разновидности головной боли
Мигрень — см. стандарт “Мигрень”
Класторная головная боль, называемая также пароксизмальной ночной цефалгией, гистаминовой головной болью и синдромом Хортона, встречается у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин. Проявляется периодическими кратковременными (от 15 мин до 2 ч) пароксизмами чрезвычайно сильной односторонней головной боли, которая возникает без продромальных явлений через 2-3 ч после засыпания и локализуется чаще всего в области глазницы. Боль носит интенсивный стойкий характер и сопровождается слезотечением, заложенностью носа, с последующей ринореей, иногда приливом крови к лицу и отеком щеки. Имеет тенденцию повторяться каждую ночь в течение нескольких недель или месяцев с последующим светлым промежутком в течение ряда лет.
Клиническая картина боли настолько характерна, что ее описание не имеет диагностического значения, хотя иногда возникает необходимость дифференциации от аневризмы сонной артерии, опухоли мозга, синусита.
Неотложная помощь
Класторные головные боли очень плохо поддаются лечению. Иногда удается оборвать приступ приемом эрготамина 1 мг (1 табл.) или пропранолола (40—80 мг) или индометацина (25—50 мг).
При неэффективности:
— преднизолон 30мг внутримышечно;
— верапамил 80 мг, другие антогонисты кальция;
— закапывание в нос лидокаина 1 мл 4% раствора.
Психогенной головной болью называют группу синдромов, в том числе головную боль психического напряжения, головную боль мышечного напряжения и головную боль при тревожных состояниях и депрессии. Это тупые, давящие, сжимающие голову в виде “обруча”
или “каски” боли, усиливающиеся при эмоциональном напряжении, волнениях, переутомлении. У многих таких больных имеется депрессия, астеническое или невротическое состояние.
В качестве экстренной помощи могут быть использованы:
— анальгин (метамизол натрия) 50% раствор 2—4 внутримышечно или внутривенно;
— диазепам 2 мл внутримышечно или внутривенно;
— баралгин 5 мл внутримышечно или внутривенно.
Головная боль при атрериальной гипертензии — см. стандарт “Гипертонический криз”; “Острая гипертоническая энцефалопатия”.
Головная боль при субарахноидальном кровоизлиянии — см. стандарт “Инсульты”.
Головная боль при менингите — см. стандарт “Менингит”.
Головная боль при травме черепа — см. стандарт “Черепно-мозговая травма”.
Головная боль при височном артериите — заболевание возникает преимущественно у мужчин старше 50 лет и характеризуется постоянной тупой ноющей односторонней головной болью в области виска, усиливающейся при кашле, напряжении, движении челюстями. При осмотре отмечаются расширение и усиленная пульсация височной артерии, которая болезненна при пальпации. Выявляется субфебрильная температура.
Терапия — салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства, гормональные препараты.
Неотложная
Реферат опубликован: 15/06/2005 (184642 прочтено)