Страница: 3/25
исходит инвалидизация.
Недостатки данной классификации: в 1А стадию включены гипер-
реактивные люди, реагирующие повышением АД в пределах опасной
зоны. Многочисленные исследования показали, что 70% таких людей
никогда не заболеют ГБ. Кроме того в 3-ей стадии есть паралле-
лизм ГБ и атеросклерозом. Поэтому для больных молодого возраста
такое деление не правомерно, но если ГБ возникает в пожилом воз-
расте при наличии атеросклероза, то очень быстро ( через 1 год )
появляется инфаркт миокарда или другое опасное нарушение. Таким
образом больной сразу попадает в 3-ю стадию, минуя предшествую-
щие. В таком случае классификация отражает в большей мере разви-
тие атеросклероза, а не ГБ.
* 4 * В 1972 Лоре обнаружил параллелизм между клиническими
проявлениями ГБ и уровнем ренина в плазме крови и на основе это-
го предложил делить ГБ:
1. норморениновая,
2. гиперрениновая,
3. гипорениновая.
Но на практике оказалось, что далеко не всегда есть параллелизм
между активностью ренина в плазме и уровнем АД.
* 5 * Классификация по особенностям гемодинамики:
1. гиперкинетическая,
2. эукинетическая,
3. гипокинетическая.
* 6 * Распространена классификация по уровню АД:
1 стадия - пограничная гипертензия 140-160/90-95 мм рт.ст.
2 стадия - лабильная гипертензия. АД колеблется в разных
пределах. Периодически самостоятельно нормализуется.
3 стадия - стабильная артериальная гипертензия.
* 7 * Классификация по Кушаковскому:
1 стадия - 160-180/95-105
2 стадия - 180-200/105-115
3 стадия - 200-230/115-130
* 8 * Классификация по уровню диастолического давления:
до 100 - мягкая,
110 - умеренная,
115-120 - выраженная,
120-130 - злокачественная.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГБ:
-------------
I. Гипертонический криз возникает при внезапном резком повы-
шении АД, с обязательным присутствие тяжелых субъективных расс-
тройств, выделяют 2 типа криза:
а). Адреналиновый - связан с выбросом в кровь адренали-
на. Характерно резкое нарастание АД. Продолжитель-
ность несколько часов, минут. Более характерен для
ранних стадий ГБ. АД обычно не велико, клинически
проявляется дрожью, сердцебиением, головной болью.
б). Норадреналиновый - встречается в поздних стадиях
ГБ. Продолжается от нескольких часов до нескольких
суток. АД нарастает более медленно и достигает бо-
лее высоких цифр. Характерна яркая клиника: вегета-
тивные расстройства, нарушение зрения, сильнейшая
головная боль. Иногда кризы этого типа называют ги-
пертонической энцефалопатией.
Гипертонические кризы нередко провоцируются изменениями по-
годы или изменениями эндокринных желез. Однако, чаще всего криз
бывает связан с психоэмоциональной травмой. Характерна сильней-
шая головная боль, головокружение, тошнота, рвота, потеря созна-
ния, нарушение зрения вплоть до кратковременной преходящей сле-
поты, психические нарушения, адинамия, проявления со стороны го-
ловного мозга - отек мозга, патогенез представляется в следующем
виде:
1. спазм мозговых сосудов,
2. нарушение их проницаемости,
3. просачивание плазмы в мозговое вещество,
4. отек мозга.
Могут быть очаговые нарушения мозгового кровообращения, при-
водящие к гемипарезам. В начальной стадии болезни кризы, как
правило, кратковременны, протекают более легко. Во время криза
может развиваться:
1. нарушения мозгового кровообращения динамического характера с
преходящей очаговой симптоматикой,
2. кровоизлияние в сетчатку и ее отслойка,
3. мозговой инсульт,
4. острый отек легких,
5. сердечная астма и острая левожелудочковая недостаточность,
6. стенокардия, инфаркт миокарда.
II. Вторым осложнением ГБ является ИБС со всеми клиническими
проявлениями. ГБ - основной фактор риска при развитии ИБС.
III. Нарушения зрения - связано с ангиоретинопатией, крово-
излиянием в сетчатку, отслойкой сетчатки, тромбозом центральной
артерии.
IV. Нарушение мозгового кровообращения - механизмы разные:
чаще всего образуются микроаневризмы с последующим разрывом,
т.е. по типу геморрагического инсульта. Исход: паралич, парез.
V. Нефросклероз с развитием почечной недостаточности. Это
сравнительно редкое осложнение ГБ, чаще выявляется при злока-
чественной форме ГБ.
VI. Расслаивающая аневризма аорты.
VII. Субарахноидальное кровоизлияние.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГБ:
--------------------------------
Диагноз ГБ должен ставиться только путем исключения вторич-
ной симптоматической гипертензии. Но это часто бывает весьма
сложной задачей. Лица со вторичной гипертензией составляют около
10%, а в возрастной группе до 35 лет - 25%. Вторичные гипертен-
зии делятся на:
1. Гипертония почечного генеза - наиболее часто;
2. Эндокринного генеза;
3. Гемодинамические;
4. Центрогенные ( при поражении головного мозга );
5. Прочие ( медикаментозная, при полиневрите и т.д.).
*** ГИПЕРТОНИИ ПОЧЕЧНОГО ГЕНЕЗА ***
а). При хроническом диффузном гломерулонефрите:
- в анамнезе часты указания на почечную патологию;
- с самого начала есть, хотя бы минимальные изменения в
моче: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.
При ГБ такие изменения бывают только в далеко зашедших ста-
диях.
- АД стабильное, может быть не особенно высоким, кризы
редко;
- помогает биопсия почки.
б). При хроническом пиелонефрите:
- заболевание бактериальной природы. Есть признаки ин-
фекции и дизурические расстройства. В анамнезе - указания на
острые расстройства с ознобами, лихорадкой, болями в пояснице,
иногда почечная колика, при пиелонефрите страдает концентрацион-
ная функция. Но только при 2-х-стороннем поражении. Возникает
ранняя жажда, полиурия. Нередко положителен симптом поколачива-
ния по пояснице. В анализе мочи: лейкоцитурия, небольшая или
умеренная протеинурия, проба Нечипоренко - количество лейкоцитов
в 1 мл мочи в норме до 4ООО. При посевах мочи появляется большое
количество колоний. Может иметь место бактериоурия. Мочу надо
сеять неоднократно, т.к. вне обострения количество колоний может
быть небольшим, но их количество постоянно ( признак постоянства
колоний ). При постановке пробы Зимницкого: гипо- и изопротеину-
рия. Иногда для выявление бактериоурии прибегают к провокацион-
ным тестам:
1. пирогеналовый тест;
2. проба с преднизолоном в/в. После провокации проводится проба
Нечипоренко.
При пиелонефрите имеется скрытая лейкоцитурия. Пиелонефрит
даже 2-х-сторонний всегда несимметричен, что выявляется при изо-
топной ренографии ( определяется раздельная функция почек ). Ос-
новной метод исследования - экскреторная урография. При этом оп-
ределяется деформация чашечно-лоханочного аппарата, а не только
нарушение функции.
в). ПОЛИКИСТОЗНАЯ ПОЧКА - также может быть причиной повыше-
ния АД. Это врожденное заболевание, поэтому нередко указание на
основной характер патологии. Поликистоз часто протекает с увели-
чением размеров почек, которые при этом четко пальпируются. Рано
нарушается концентрационная функция почек. Появляется ранняя жа-
жда и полиурия. Помогает метод экскреторной урографии.
г). ВАЗОРЕНАЛЬНЫЕ ГИПЕРТОНИИ - связано с поражение почечных
артерий, сужением их просвета. Причины:
- у мужчин часто как возрастной атеросклеротический процесс;
- у женщин часто по типу фиброзно-мышечной дисплазии - сво-
еобразного изолированного поражения почечных артерий неяс-
ной этиологии. Часто возникает у молодых женщин после бе-
ременности.
- иногда причиной является тромбоэмболия почечной артерии
( после операций, при атеросклерозе ). Патогенез: в ре-
зультате сужения просвета сосудов происходит ишемия почки. Сни-
жается микроциркуляция - происходит активация ренин-ангиотензи-
новой системы, вторично включается альдостероновый механизм.
Признаки:
1. Быстропрогрессирующая высокая стабильная гипертония, не-
редко со злокачественным течением ( высокая активность
ренина );
2. Сосудистый шум над проекцией почечной артерии:
а). на передней брюшной стенке, чуть выше пупка,
б). в поясничной области. Шум лучше выслушивается натощак.
3. Дополнительные исследования: функция ишемизированной поч-
ки страдает, другая почка компенсаторно увеличивается в разме-
рах. Поэтому информативны методы раздельного исследования почек:
- радиоизотопная ренография, на которой сосудистая часть сегмен-
та снижена, кривая растянута и ассиметрична;
- экскреторная урография: контрастное вещество в ишемизированную
почку поступает медленнее и медленнее выводится: замедление в
1-ую минуту исследования, задержка контрастного вещества. Это
описывается как запаздывание поступления и гиперконцентрация в
поздние сроки - т.е. имеет место асинхронное контрастирование -
признак ассиметрии.
- сканирование: почка в следствии сморщивания уменьшена в разме-
Реферат опубликован: 26/04/2005 (62002 прочтено)