Перитонит (страница 1)

Страница: 1/6

М. А. Трунин. Ущемленные грыжи. Перитониты: Лекции по хирургическим болезням. — Л.: ЛСГМИ, 1989. — 48 с.

В настоящее издание включены лекции по ущемленным грыжам и перитонитам, написанные на своем клиническом материале, с учетом литературных данных. Первая лекция посвящена ущемленным грыжам, которые среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости составляют около 4%. Автор всесторонне осветил вопросы, связанные с ущемленными грыжами. Одним из важнейших профилактических мероприятий является своевременное устранение грыжи в плановом порядке. Вторая лекция о перитонитах начинается с освещения защитной роли брюшины. Затем приводятся современные классификации этого тяжелейшего заболевания. Развернуто представлена клиническая картина перитонитов и освещаются комплексные методы лечения их с современных позиций. Профилактика перитонитов заключается в своевременном оперативном лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и в быстрой диагности,ке и операции поврежденных органов живота.

Лекции рассчитаны на студентов, но они могут быть использованы в практической работе хирургами и врачами других специальностей. Ил. 6, схема 1, список лит.—32 назв. Рецензент: проф. Ф. В. Баллюзек.

ВВЕДЕНИЕ

Ущемленные грыжи и перитониты представляют важную медицинскую и социальную проблему. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит) ущемленные грыжи составляют около 4%. Продолжает оставаться высокой послеоперационная летальность при ущемленных грыжах, например, в 1987 г. в Ленинграде она составила 8,1%. Поэтому одним из важнейших профилактических мероприятий является своевременное устранение грыжи в плановом порядке, особенно у людей пожилого и старческого возраста.

Около 20% острых хирургических заболеваний органов брюшной полости осложняются гнойным перитонитом, что в основном связано с поздней обращаемостью больных за врачебной помощью. В среднем из всех умерших от острых хирургических болезней 67% больных умирают от перитонитов. Эти данные указывают на то, что гнойные перитониты остаются основной причиной смерти после хирургических вмешательств [Стручков В. И., Стручков Б. В., 1988). Профилактика перитонитов заключается в быстрой диагностике и своевременном оперативном лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

К данным лекциям прилагается небольшое количество рисунков. Выписки из историй болезни больных не приводятся, поскольку каждый лектор пользуется своими наблюдениями, а студенты знакомятся с подобными больными в процессе прохождения практических занятий в клиниках.

ЛЕКЦИЯ 1 УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ

Одним из опасных осложнений грыж считается их ущемление, являющееся разновидностью странгуляционной непроходи-

мости: и составляющее 38,4% от всех других видов непроходимости. Под ущемлением грыжи (incarceratio) понимают внезапное сдавление содержимого грыжи в области грыжевых ворот или шейки грыжевого мешка. Принципиально ущемлению может подвергнуться любой орган брюшной полости, но чаще всего ущемляется петля тонкой кишки.

Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит) ущемленные грыжи составляют около 4%. По материалам Института им. Н. В. Склифосовского ущемленные грыжи распределяются следующим образом: паховые—57,3%, бедренные—31%, пупочные—5,4%, грыжи белой линии—3,6%, послеоперационные—2,2%, диафрагмальные—0,2% и грыжи прочей локализации — 0,3%.

Ущемленные грыжи наблюдаются у больных среднего и пожилого возраста, несколько чаще у мужчин, чем у женщин. Среди ущемленных грыж преобладают паховые (50—60%) и бедренные (20—30%), реже встречаются пупочные (15%) и послеоперационные вентральные грыжи (5%), еще реже—грыжи белой линии (5%). Диафрагмальные и другие в^иды грыж встречаются редко. Ущемление паховых грыж чаще наблюдается у мужчин, бедренных и пупочных—у женщин.

В монографии К. Д. Тоскина и В. В. Жебровского «Грыжи живота», вышедшей в 1983 г., приводятся следующие цифры: на 431 случай ущемленной вентральной грыжи паховых было 186 (43,1%). Среди больных преобладали мужчины. Согласно сводным данным лечебных учреждений СССР, ущемленные паховые грыжи составляют 50—58% от общего числа ущемленных вентральных грыж 1Кузин М. И., 1979]. По данным литературы, от 29 до 55% бедренных грыж ущемляется [Искандерли В. А., 19661 Ущемленные бедренные, а также пупочные грыжи преобладают у женщин пожилого и преклонного возраста: больные старше 60 лет составили 89%, старше 70 лет—60,3%. Что касается пупочных грыж, они ущемляются в 15—30% случаев [Федоров В. Д., Максимов В. И„ 1972; Матяшин И. М. и др., 1978]. Так, из больных, находившихся под наблюдением авторов приведенной монографии, плановым операциям было подвергнуто 144 больных, а экстренным—73, что составляет 33,6% от всех оперированных.

Каждая грыжа может ущемиться. В результате ущемления в грыже какого-либо органа в нем нарушаются кровообращение, иннервация, а следовательно, их питание и трофика. Именно угроза ущемления и связанные с этим тяжелые осложнения являются показанием для своевременного лечения грыж в плановом порядке.

Причины ущемления грыж. Непосредственной причиной ущемления часто служит внезапное повышение давления в брюш-

ной полости при необычных физических нагрузках во время работы, спортивных упражнений, при кашле, рвоте и пр. Ущемление может наступить также при перекручивании петли кишки или другого органа в грыжевом мешке, резком переполнении участка кишки каловыми массами и газами при невправимой грыже. Среди разнообразных причин ущемления грыж наиболее важными являются следующие: 1) спастическое состояние тканей, окружающих грыжевое отверстие. При ущемлении под влиянием раздражения париетальной брюшины происходит рефлекторный спазм окружающих грыжевое отверстие мышц и апоневроза; 2) узость грыжевого отверстия. При узком грыжевом отверстии и даже при сравнительно небольшом грыжевом мешке существует большое несоответствие в отношениях между грыжевым отверстием и грыжевым содержимым; выпавшая, например, небольшая петля тонкой кишки не будет иметь достаточной свободы действия, имея узкий вход и выход, и, следовательно, она легче может ущемиться. Отсюда грыжи с узкими грыжевыми воротами прогностически (в смысле ущемления) опаснее, чем грыжи, имеющие широкие грыжевые ворота; 3) плотность и неподатливость краев грыжевого отверстия. Мышцы и апоневроз, окружающие грыжевое отверстие, являются образованиями довольно плотными и малоподатливыми (особенно апоневроз). По степени плотности и неподатливости на первом месте стоят щели апоневроза средней линии живота и пупочное кольцо, а затем бедренные и, наконец, паховые грыжевые отверстия; 4) воспалительные изменения в области грыжевого мешка и грыжевого отверстия, которые могут служить причиной сдавления грыжевого содержимого и возможного его ущемления; 5) различные изменения физического характера, наступающие в самих смещенных органах и, главным образом, в кишечных петлях. Кишечная петля, выпавшая в грыжевой мешок, может, наполняясь газами, значительно вздуваться и сдавливать в грыжевом отверстии то приводящий, то отводящий отдел кишки. Возможно также и скопление калового содержимого (копростаз) в выпавшей кишечной петле, под влиянием которого может произойти сдавление кишки и рефлекторный спазм окружающих грыжевое кольцо образований (каловое ущемление, по терминологии старых авторов).

Теории ущемления. Теорий, объясняющих механизм ущемления, существует много, но ни одна из них сама по себе не может считаться достоверной и достаточной для объяснения этого сложного процесса. В механизме ущемления грыж играют роль многие факторы. Некоторые моменты этого процесса могут быть представлены в следующем виде: под влиянием внезапного сокращения мышц брюшного пресса кишечная петля, лежащая вблизи грыжевых ворот, растягивает последние, вдавливаясь сама в грыжевой мешок. После того как внутрибрюш-ное давление ослабевает, грыжевое кольцо, благодаря своей

Реферат опубликован: 26/04/2005 (12590 прочтено)