Перитонит

Страница: 3/6

Патологоанатомические изменения при ущемлении грыжи развиваются последовательно. Их глубина и характер зависят от длительности ущемления, от степени сдавления, от того, ка­кой орган подвергся ущемлению, его строения, степени нару­шения кровоснабжения. Последнее имеет особое значение в слу-

чае ущемления кишечной петли, в которой следует различать, как было указано выше, три участка, претерпевающие неравно­мерные изменения: центральный отдел кишечной петли, рас­положенный в грыжевом мешке ниже места ущемления (удав­ки, странгуляции), приводящее колено кишечной петли, лежа­щее в брюшной полости выше места ущемления, и отводящее колено кишечной петли, также расположенное в брюшной поло­сти ниже места ущемления.

При ущемлении любого органа, в том числе и кишечной пет­ли, на уровне ущемления возникает странгуляционная борозда. Наибольшие изменения происходят в области странгуляционной борозды и в приводящем проксимальном отделе ущемленной петли кишечника. Раньше всего и наиболее глубокие деструк­тивные изменения возникают в слизистой оболочке. В централь­ной ущемленной кишечной петле наблюдается венозный стаз, вследствие чего пропотевает плазма крови как в просвет киш­ки, так и в полость грыжевого мешка, одновременно пропиты­вая ткани кишечной стенки. Это выражается макроскопически в цианозе, утолщении стенки кишки, увеличении объема содер­жимого в петле, кровоизлияниях в стенке кишки. Дальнейшее развитие нарушения трофики приводит к гангрене стенки кишки.

Некроз начинается со слизистой оболочки, сосуды подслизистого слоя могут при этом оказаться тромбированными на значи­тельно большей площади, чем границы видимой гангрены. При сильном сдавлении может сразу резко нарушаться и артериаль­ное кровоснабжение, что повлечет ранний некроз ущемленной петли. При развитии гангрены стенка кишки становится дряб­лой, истончается, чернеет, серозная оболочка теряет блеск, ста­новится матовой, проницаемой, на фоне отека имеются места западения. Исчезает пульсация в краевых аркадах мезентери-альных артерий. Грыжевая вода, первоначально стерильная, прозрачная и светлая, постепенно изменяется: становится ге­моррагической, мутной с гнилостным или каловым запахом.

Приводящее колено кишечника, расположенное в брюшной полости выше странгуляционной борозды, также подвергается тяжелым изменениям. Его трофика страдает вследствие изме­нений в кровеносных сосудах брыжейки и подслизистого слоя. На этот отдел кишечника распространяется венозный стаз, вы-потевание плазмы в толщу кишечной стенки (отек) и в просвет кишки (потеря белков и электролитов). Последнее растягивает и без того переполненную содержимым петлю кишечника, при­водя к дальнейшему ухудшению трофики тканей в этом отделе кишечника. Возникают условия для гниения, брожения с по­следующим образованием газов. Резкое перерастяжение кишеч­ной стенки приводящей петли сопровождается образованием гематом, особенно в подслизистом слое. Со стороны слизистой оболочки отмечается образование язв, которые могут быть на 25—30 см выше странгуляционной борозды (резекция кишки должна производиться в пределах 35—40 см), серозная обо­лочка изменена меньше. Нарастает интоксикация. Этот отдел кишки теряет способность всасывания, наступает обезвожива­ние организма.

В отводящем, свободном от содержимого отделе кишечника изменения наступают вследствие распространения сосудистых расстройств с ущемленного участка, но выражены они слабее, чем в приводящем отделе и менее распространены по площади.

Ущемление сальника не всегда сопровождается явлениями кишечной непроходимости, но не менее опасно, так как опера­ция, как правило, в этих случаях выполняется в более поздние сроки. А между тем ущемление сальника сопровождается тром­бозом сосудов и может быть причиной эмболии тромбами при активном или пассивном вправлении грыжи.

При ущемлении жирового подвеска толстой кишки, в кото­ром расположен петлеобразно сосуд, отходящий от стенки киш­ки и питающий ее, существует опасность некроза участка стен­ки толстой кишки. В связи с этим при ущемлении подвеска осо­бенно тщательно должен быть оценен и соответствующий уча­сток толстой кишки. В случае некроза стенки кишки может на­ступить ее прободение, чаще всего это происходит в области


странгуляционных борозд. Содержимое кишки через перфора­ционное отверстие может поступить в грыжевой мешок (с даль­нейшим развитием флегмоны) или в брюшную полость с соот­ветствующей клиникой перфорации полого органа и последую­щим развитием перитонита (Вишняков Е. А. и др., 1976].

У больных пожилого и старческого возраста, вследствие возрастных изменений органов и систем, склероза сосудов и дру­гих причин, необратимые деструктивные изменения в ущемлен­ных органах развиваются быстрее, чем у молодых.

Клиническая картина ущемленной грыжи весьма характерна и, как правило, типична. Ущемление обычно сопровождается внезапно появляющимися болями в области грыжевого выпячи­вания, а иногда и по всему животу. Боли, как первый, ведущий признак, в области грыжи бывают различной интенсивности, иногда достигают такой силы, что больной находится в состоя­нии, близком к шоку. Характер, интенсивность и иррадиация болей различны в зависимости от вида ущемления, пострадав­шего органа, возраста больного и т. д. По мере развития стран-гуляционной непроходимости и некротических изменений в стен­ке кишки боль может изменить характер и иррадиацию, иногда стать слабее, приступообразной или разлитой по всему животу. В указанных случаях характер болей будет определяться не столько ущемлением, сколько его осложнениями: непроходи­мостью кишечника и перитонитом. Иногда, особенно у пожилых и старых людей, боли незначительны и сравнительно легко пе­реносятся, в других случаях, особенно у молодых, достигают большой силы и могут сопровождаться тахикардией и сниже­нием артериального давления. Подробное выяснение характера болей и динамики развития болевого синдрома имеет большое диагностическое значение.

Второй признак ущемления грыжи—это ее невправимость. Грыжа, до ущемления легко или самопроизвольно вправлявшая­ся, становится невправимой. Попытки больных вправить грыжу вскоре после появления болей не удаются. Грыжевое выпячи­вание увеличивается в объеме, на ощупь становится напряжен­ным и болезненным. При перкуссии определяется притупление (если в грыжевом мешке содержится жидкость или сальник) или тимпанит (если ущемлена кишечная петля). В последую­щем перкуторный звук над грыжей становится менее высоким и даже притупленным, что расценивается некоторыми авторами как развитие флегмоны или перитонита в грыжевом мешке. При невправимой грыже диагноз ущемления ставится на осно­вании внезапного возникновения болей, болезненности и на­пряжения грыжевого выпячивания.

Третьим важным признаком ущемления является отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания. Четвертый признак—нарушение функции ущемленного ор­гана, что при ущемлении кишки выражается диспепсическими


расстройствами. Раздражение рецепторов брыжейки вызывает вначале рефлекторную рвоту, содержимое рвотных масс, как правило, желудочное. По мере развития интоксикации рвота становится упорной вследствие антиперистальтики кишечника, содержимое рвотных масс — кишечное с примесью желчи. В по­следующем рвота становится каловой, что свидетельствует о тя­желейшей интоксикации.

Наличие рвоты сочетается с задержкой стула и газов. Эти расстройства—признак странгуляционной или обтурационной непроходимости, зависят от уровня последней: чем выше уро­вень, тем более жестока рвота, а задержка стула и газов может отсутствовать. При низкой непроходимости преобладает ме­теоризм, что проявляется вздутием поперечной ободочной киш­ки или других ее отделов. Иногда через брюшную стенку видна усиленная перистальтика. Над раздутой петлей кишки опре­деляются симптомы Валя, Склярова и другие. Вначале ущемле­ния боли носят схваткообразный характер, по мере развития перитонита и пареза боль ослабевает и становится постоянной. Метеоризм в парализованной кишке обусловлен потерей спо­собности всасывания газов кишкой, образующихся при гнилост­ном распаде кишечного содержимого. В случае развития пери­тонита задержка стула и газов может смениться поносом, осо­бенно, если перитонит локализуется в волости малого таза.

Большую опасность в связи с трудностью диагностики пред­ставляет пристеночное ущемление кишки. Грыжевое выпячи­вание при этом бывает малых размеров и определяется с тру­дом, непроходимость кишки неполная, после консервативных мероприятий наступает улучшение самочувствия, а ущемленный участок кишки между тем часто и довольно скоро подвергается некрозу.

Реферат опубликован: 26/04/2005 (12591 прочтено)