Страница: 5/6
вым мешком и шейкой при вправлении отделяется от окружающих частей надавливается, как бы инвагинируется в брюшную полость; 3) грыжевое содержимое попадает под серозный карман через щель, которая образуется при вправлении от разрыва грыжевого мешка вблизи ущемляющего кольца (рис. 6).
В настоящее время при наших знаниях и возможностях асептического оперирования, с одной стороны, и при возможных появлениях указанных осложнений при вправлении грыжи _ с другой, метод бескровного вправления должен быть окончательно оставлен. Не вправлять ущемленных грыж!
В исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или переносит какое-либо тяжелое
Рис. 6. Мнимое вправление ущемленной грыжи (схема по П. Н. Тихонову).
а — нормальные условия ущемления, б — выхождение грыжи в брюшную полость через разрыв в ущемленном кольце, в — вправление грыжи вместе с грыжевым мешком и ущемленным кольцом, r — выхождение грыжевого содержимого в брюшную полость со смещением ущемляющего кольца.
острое заболевание (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения), если опасность операции больше, чем опасность вправления, если больной не может быть транспортирован в больничное учреждение из-за дальности расстояния, а на месте не могут быть созданы условия для производства операции и с момента ущемления прошло не более одного-полутора часов, допустимо применение вправления.
Если при этих крайних показаниях врач решается произвести попытку к вправлению, то он должен руководствоваться следующими правилами: ]) больного уложить так, чтобы под тазом его лежала подушка, а ноги были бы согнуты в бедрах или коленях, 2) подкожно ввести 2% раствор промедола (1— 2 мл), 0,1% раствор атропина (1 мл), папаверин (0,04 мг), 3) применять холод или распыление хлорэтила на кожу в зоне грыжевых ворот, 4) провести местную анестезию 0,25% или 0,5% раствором новокаина, 5) выпустить мочу, если больной не мог сам помочиться, и освободить осторожно клизмой прямую кишку, 6) через 5—10 мин после этого следует одной рукой охватить грыжу вблизи ее основания и произвести легкое подтягивание, другой рукой одновременно производить нежное, вращающее движение, чтобы уменьшить содержимое грыжевого
мешка. Надавливать или сильно сжимать грыжу ни в коем случае нельзя.
У больных с инфарктом миокарда и кровоизлиянием в мозг отсутствие эффекта от проведенных мероприятий в течение 1 ч служит показанием к оперативному вмешательству под щадящим обезболиванием с хорошей оксигенацией. Если в стационаре ущемленная грыжа вправилась самопроизвольно, тем не менее необходимо произвести неотложную операцию, так как не существует никаких гарантий жизнеспособности вправившейся кишки.
Оперативное лечение. Основная задача при ущемленной грыже состоит в рассечении ущемляющего кольца, т. е. в производстве именно грыжесечения (herniotomia). Вообще операция при ущемленных грыжах включает: 1) ликвидацию ущемления; 2) ревизию ущемленных органов и при необходимости соответствующие вмешательства на них; 3) пластику грыжевых ворот.
Операцию можно производить под местной анестезией или с применением наркоза. Все же лучше оперировать под эндо-трахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких при участии опытного анестезиолога, так как больные обычно находятся в состоянии тяжелой интоксикации.
Разрез достаточных размеров производится соответственно виду грыжи и расположению грыжевого выпячивания. Во избежание повреждения содержимого грыжевого мешка следует осторожно и послойно рассекать мягкие ткани. Грыжевой мешок нетрудно распознать, если в нем содержится значительное количество серозной жидкости. При этом обнаруживается округлой формы напряженное флюктуирующее образование, через стенку которого просвечивает жидкость. Производятся осмотр содержимого грыжевого мешка и обработка ущемленных органов. При вскрытии грыжевого мешка обычно выделяется серозная или серозно-геморрагическая жидкость, и только при так называемых «сухих ущемлениях» жидкости не содержится.
Ущемленный орган (в большинстве случаев кишка) осторожно извлекается из грыжевого мешка и удерживается влажными марлевыми салфетками. Затем рассекается ущемляющее кольцо. При паховых грыжах рассечение следует производить послойно по зонду, введенному в наружное отверстие пахового канала кнаружи и вверх. При бедренных грыжах ущемляющее кольцо рассекается в медиально-верхнем направлении (латерально от мешка располагаются бедренные вена и артерия). После рассечения ущемляющего кольца при бедренной грыже пупартова связка надсекается, а иногда для лучшего обзора ее необходимо пересечь. При пупочной грыже ущемляющее кольцо рассекается в поперечном направлении в обе стороны. Когда после рассечения грыжевого кольца обнаруживается, что содержимое грыжевого мешка остается ущемленным во внутрен-
нем кольце пахового канала, следует рассечь внутреннее кольцо в области шейки грыжевого мешка по зонду.
Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо, так как ущемленный орган может ускользнуть в брюшную полость, что осложнит дальнейший ход операции. Если во время производства анестезии или при рассечении ущемляющего кольца ущемленный орган самопроизвольно вправился в брюшную полость, следует обязательно извлечь его для осмотра и оценки состояния. Сделать это иногда не просто, так как ускользнувшая кишечная петля не всегда располагается вблизи грыжевого отверстия. Наличие даже небольших признаков странгуляционной борозды дает возможность определить участок ущемления. Если не удается найти ее и извлечь, показано расширение раны брюшной полости (гернио-лапаротомия—herniolaparotomia) с ревизией органов. Гер-ниолапаротомию приходится производить и тогда, когда не удается извлечь из брюшной полости ущемленный орган настолько, чтобы можно было хорошо осмотреть его и решить вопрос о характере и степени деструктивных изменений.
Жизнеспособная кишка, освобожденная от сдавления в ущемляющем кольце, довольно быстро принимает нормальный вид, окраска ее становится розовой, серозная оболочка блестящей. Стенка кишки сохраняет эластичность, двигательная функция кишки восстанавливается. При орошении кишки из шприца или согревании салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором поваренной соли, жизнеспособная кишка начинает перестальтировать на всем протяжении. Сосуды брыжейки жизнеспособной кишки пульсируют, брыжейка не отечна, При наличии описанных признаков кишку можно вправить в брюшную полость.
Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки и безусловными показаниями к ее резекции служат: темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие перистальтики кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки. Наличие глубоких изменений в области странгуляционной борозды требует также резекции кишки.
В случае пристеночного ущемления, при малейшем сомнении в жизнеспособности ущемленного участка, следует произвести резекцию кишки. При ущемлении жирового привеска иногда наблюдается некроз соответствующего участка толстой кишки; поэтому нужно каждый раз тщательно осматривать этот участок с тем, чтобы правильно оценить его жизнеспособность.
В некоторых случаях оценка жизнеспособности ущемленной кишки может представить значительные трудности, так как внешний осмотр кишки не дает истинного представления о состоянии кишечной стенки, когда деструктивные изменения располагаются только в слизистой оболочке. В этих случаях очаги
деструкции и кровоизлияния просвечивают сквозь серозную оболочку в виде небольших темного цвета пятен.
Резекция показана не только при наличии безусловных признаков нежизнеспособности кишки, но и при малейших сомнениях в ее жизнеспособности. Она должна производиться в пределах безусловно здоровых тканей, независимо от протяженности измененного участка ее. При резекции кишки подлежат удалению, кроме измененного отрезка кишки, не менее 30—40 см макроскопически неизмененного приводящего и не менее 15— 20 см отводящего отрезка кишки. Если после пересечения кишки обнаруживаются изменения ее слизистой оболочки (сине-багровая или черная окраска, отек), необходимо произвести резекцию на большем протяжении в пределах нормальных тканей. Закончив резекцию кишки, производится наложение анастомоза «конец в конец» или «бок в бок».
После погружения в брюшную полость жизнеспособной кишки или резекции нежизнеспособной грыжевой мешок выделяется, прошивается шелковым швом, перевязывается у шейки, и избыток его отсекается. Затем производится пластика в соответствии с видом грыжи. В заключение операции накладываются швы на кожу.
Реферат опубликован: 26/04/2005 (12563 прочтено)