Страница: 7/9
42 гено- и 3 фенотипа белка. С1-In локализован в 11 хромосоме;
4описано более 60 мутаций гена, включая делеции в области 4-7 эк-
4зонов генотипа 1 (Kreuz W. et al. / Biomedical Progress. - 1999.
4- V.12, N 1. - P.1-7).
1Причина 0
Отек Квинке развивается вследствие количественной или функци-
ональной, врожденной или приобретенной _недостаточности С1-In
(менее 25% от нормы).
Снижение функциональной активности С1-In может быть обуслов-
лено:
- синтезом аутоантител к регулятору. /0566/
- нарушением синтеза его гепатоцитами,
- вызванным врожденным биосинтетическим дефектом (аутосом-
но-доминантное наследование),
4Поскольку недостаточность С1-In не связана с активацией туч-
4ных клеток и выбросом гистамина, отек Квинке не может считаться
4аллергической реакцией. 0
_Следствием дефицита . С1-In при АНО является гиперпродукция
С2в-кинина и брадикинина. Уровень брадикинина во время атак по-
выше в 12 и более раз и нормализуется при ремиссиях. (Поскольку
отек не связан с активацией тучных клеток и выбросом гистамина,
болезнь не может считаться аллергической реакцией, но инициирую-
щим агентом могут стать активаторы системы комплемента, включая
иммунные комплексы и с аллергеном.)
1) Активация ранних компонентов классического пути комплемен-
та приводит
- к временному снижению уровня (вплоть до истощения) С1, С4
и С2,
- к _гиперпродукции С2в .-кининоподобного вещества, способству-
ющего увеличению проницаемости сосудов.
Внутрикожная инъекция C1s здоровым донорам вызывает процес-
сы, сходные с наблюдаемыми при атаке АНО. К развитию отека при-
водит введение С1s (при недостаточности С2, С4 или С3).
ф.I+ф.Н (ингибиторы)
С1 ─┬─ 76 0 С4в2а ─────────/───────── 76 0 С4в2а3в (блокада последую-
│ щей цепи активации)
7^
гиперпродукция С2в-кинина
7^
повышение сосудистой проницаемости
7^
отек
Инициации активации системы комплемента могут способство-
вать физическое напряжение, тревога или другие психические фак-
торы. /1407к/
2) С1-инактиватор на 75% ответственен за торможение фактора
Хагемана (ф.XII), поэтому при недостатке ингибитора происходит
гиперактивация фактора ХII и, как следствие, калликреин-кинино-
вой системы /ККС/. В результате повышается уровень кининов, ко-
торый расширяет сосуды и увеличивает их проницаемость, что спо-
собствует развитию отека.
┌── 76 0 активация свертывающей системы крови (ССК)
Ф. XIIа──┼── 76 0 активация системы комплемента (КПК)
└── 76 0 активация калликреин-кининовой системы (ККС)
Во время атак
- уровень С1-In падает в 2-3 раза - до 6-8 ед/мл (при норме
18-28 ед/мл),
- снижается активность и уровень прекалликреина,
- образуется комплекс калликреин-альфа-2-макроглобулин,
- встречается расщепленный высокомолекулярный кининоген /ВМК/.
1Клиника
Начало заболевания возможно как с раннего детства, так и с
50-60 лет. Наиболее часто отек Квинке развивается в период юно-
шеского созревания. Чаще у девочек.
Локализация отека, как правило, стабильная для данного инди-
видуума, у других лиц может меняться. В последнем случае речь
идет прежде всего о врожденной форме (аутосомно-доминантный тип
наследования). У одних больных проявление отека Квинке может
быть однократным, у других наблюдают рецидивы, что типично для
лиц с высокой заболеваемостью в семьях.
Болезнь характеризуется повторяющимися эпизодами подкожных
отеков, которые могут начинаться с верхних дыхательных путей,
приводя к обструкции и асфиксии, или как боль в животе вследс-
твие отека стенки кишки (абдоминальные расстройства). (В от-
дельных случаях возможны множественные отеки.)
При ангионевротическом отеке в отличие от крапивницы расши-
ряются более глубокие сосуды (субэпидермальная реакция), из ко-
торых выходит экссудат. Вместо зуда больные испытывают ощущение
напряженности. Набухание в большинстве случаев безболезненное,
без высыпаний на коже.
Как и при крапивнице, различают острые и хронические формы.
Появление АНО неожиданно и продолжается от нескольких часов
до нескольких дней (продолжительность атак - 1-3 дня, но может
быть и более). Проходит бесследно.
_Локализация отека
- На лице (губах, веках, щеках) /в 2/3 случаев/
-- Могут внезапно набухать одна или обе губы. В набухших
губах возникает чувство жжения. Губы неподатливые, мало-
подвижные, это мешает речи и приему пищи.
-- Отек может распространяться на глотку и вызывать затруд-
нение дыхания и глотания (отек гортани с частым леталь-
ным исходом).
- На коже (незудящий отек кожи без высыпаний)
- Реже - на других частях тела (гениталиях, конечностях).
Иногда отек развивается на языке, мягком небе и на язычке.
- Нередко в процесс вовлекаются слизистые оболочки, особенно
гортани, при этом часто наблюдают отек голосовой щели.
- На локализацию отека в желудочно-кишечном тракте могут
указывать привычные запоры.
- Известны случаи поражения суставов. /6506/
Дифференциальная диагностика возвратных ангиоэдем
/2697к/99/
───────────────────────────────────────────────────────────────
Отек Квинке Гистамин-медиируемые ангиоэдемы
───────────────────────────────────────────────────────────────
Наследственная Отсутствие наследственной предраспо-
предрасположенность ложенности
Уровень С1-In типа 1 Уровень С1-In нормальный
снижен
Терапия концентратами Терапия кортикостероидами, антигиста-
С1-инактиватора минными препаратами
Чаще спонтанное появление Различные триггеры
(способствуют травмы и
стресс)
Нет продромальных предвестников,
отсутствие желудочно-кишечной
симптоматики
───────────────────────────────────────────────────────────────
1Лечение
- Описано 30 случаев реверсии тяжелых отеков с помощью вве-
дения очищенного С1-In.- Применение очищеннного С1-In необходи-
мо при хирургических вмешательствах для предупреждения развития
отека, а также в хирургии тяжелых отеков при трахеотомии.
- Введение свежезамороженной плазмы (как прямой источник
С1-In). /0566/
- Для предотвращения атак АНО успешно применяется антрипол,
транексамовая и эпсилон-аминокапроновая кислота (Е-АКК). Е-АКК
эффективна в 80% случаев АНО. Данные кислоты ингибируют актива-
цию С1, плазминогена и плазмин. /0566/
- С1-In синтезируется в печени и выделяется тромбоцитами.
Синтез стимулируют анаболическими веществами - андрогенами, да-
назолом и станазолом. После лечения большинство пациентов дли-
тельное время не давали рецидивов отека, а осложнения АНО были
значительно снижены. /1630к/
- Синтез стимулируется гамма-интерфероном. /0566/
- Адреналин, эфедрин, хлористый кальций. /1407к/
22) Гиперактивация С3 ядом кобры.
Фактор яда азиатской или египетской кобры (ФЯК= СFB-III)
продуцируется клетками, выстилающими ядовитый мешок. После его
введения у жертвы начинается кровотечение. Фактор В, связываясь
с ФЯК, запускает АПК (ингибиторы не блокируют видоизменившийся
белок). Происходит гиперактивация и истощение С3. /2290к-х/
23) Феномен Шварцмана 0 (сходен с эндотоксическим шоком-?/с/)
ЛПС или ИЛ-1
┌────────────┴─────────────┬──────────┐
│ │ АПК
Выброс тканевого фактора ФНО
│ (ФЛ А2 --- ПОЛ---деструкция)
│ │
└───────────────┬────────────────────┘
Реферат опубликован: 15/06/2005 (15715 прочтено)