Страница: 15/31
в диагностике заболеваний ЦНС у младенцев с открытым родничком.
Попытки применения В-метода при закрытом родничке не получили
признания в связи с большим количеством артефактов,обусловленных
экранирующими свойствами костей черепа,что приводит к обеднению и
искажению информации,часто к большим сложностям в трактовке получен-
ных изображений.Доступность КТ и МРТ,а также сложности в трактовке
нейросонографических изображений при чрезкостном сканировании провело
к тому,что общепринятой в мире является следующая тактика применения
методов нейроизображения:при наличии родничков методом выбора являет-
ся чрезродничковая нейросонография,при сложностях трактовки-КТ.При
закрытых родничках -КТ и при необходимости ЯМР.Одномерный метод ис-
пользуется только в ургентных ситуациях для предварительно диагноза
объемных процессов мозга,сопровождающихся латеральным смещением моз-
га.
К сожалению в настоящее время каческтвенных отечественных прибо-
ров для сонографии пока нет и применяются дорогостоящие зарубежние
аппраты,которых в настоящее время в Санкт-Петербурге достаточно мно-
го и они в основном используются в акушерской практике(в поликлиниках
и стационарах).
Теперь,после необычно долгого введения,разрешите сформулировать
основную цель настоящего сообщения.Это разработка оптимальной тактики
прменения нейросонографии в комплексе методов нейроизображения у
детей с учетом конкретных медико-социальных условий Санкт-Петербурга.
Предлагаемая тактика основана на анлизе современных литературных
данных и более чем 10-летнего опыта работы,с использованием различных
ультразвуковых приборов.
С учетом формирования понятия невропатология плода,особенностей
проведения сонографии различают НСГ плода,НСГ младенца с открытыми
родничками и НСГ у детей с закрывшимися родничками.
НСГ плода позволяет диагностировать вентрикуломегалию у плода,на-
чиня с возраста 12 недель гестации(Hudgins et al.,1986).Появляется
гидроцефалия наличием зоны низкой плотности между церебральной мантией
и гипертрофированными сосудистыми сплетениями.После 20-24 недель гес-
тациии размеры хориоидальных сплетений значительно уменьшаются и они
становятся менее достоверным маркером выраженности вентрикуломегалии.
К третьему триместру беременности желудочки становятся щелевидными и
диагноз вентрикуломегалии плода на этом этапе вновь становится более
очевидным.Как правило,при внутриутробной диагностике врожденной гидро-
цефалии анализируется НСГ-изображение в аксиальной плоскости.НСГ
плода позволяет также диагностировать черепно-мозговые и спинно-моз-
говые грыжи.
При внутриутробной диагностике вентрикуломегалии,осуществляет-
ся тактика НСГ-мониторинга плода с еженедельными контрольными ис-
следованиями и вентрикулометрией.При нарастании вентрикуломегалии
и наличии сопутствующих аномалий,решается вопрос о прерывании бере-
менности после консилиума с участием акушера-гинеколога,неонатолога
и специалиста по УЗИ-диагностике.При отсутствии сочетанных аномалий
продолжают НСГ-мониторинг плода и если до возраста 20-32 недель гес-
тации вентрикуломегалия не стабилизировалась - целесообразно раннее
родоразрешение (Hudgins et al.,1986).Если увеличение размеров желу-
дочков возникло после 32 недели гестации,ожидают созревания плода
и лечебные процедуры проводятся либо сразу после рождения,либо в
ближайший месяц.
Показания к нейросоногорафии у новорожденных во многом определя-
- 4 -
ются гестационным возрастом.У недоношенных новорожденных применяется
плановое УС исследование как минимум три раза:в возрасте 3 дней,10
дней и 2-3 мес(Баэртс В.,1990).
При внезапном ухудшении состояния ребенка,появлениии патологи-
ческой неврологической симтоматики,быстром увеличении окружности
головы,снижении гематокрита,септицемии показано срочное внеплановое
исследование.
У доношенных новорожденных УС применяется по показаниям:асфиксия,
патологическая неврологическая симптоматика,быстрое увеличение окруж-
ности головы,видимые наружные аномалии ЦНС,которые часто сочетаются с
пороками развития мозга.
С очень высокой степенью достоверности УС выявляет наличие гемор-
ргаических повреждений мозга,их локализацию,распространенность,динами-
ку гематомы и отека головного мозга,а также формирование постгеморра-
гических патологических состояний.
Не менее эффективна УС и при выявлении гипоксически-ишемических
повреждениях головного мозга:фокальные и мультифокальные инфаркты
status mormoratus базальных ядер,селективный некроз нервных клеток,
перивентрикулярную и субкортикальную лейкомаляции.
НСГ позволяет с высокой степенью достоверности выявлять
врожденные пороки развития:голопрозэнцефалию,агенезию мозолоистого
тела и полости прозрачной перегородки,аневризму вены Галена,пороки
развития Денди-Уокера и синдром Арнольда-Киари,анэнцефалию,микрополи-
гирию.УС мозга позволяет уточнить особенности вторичной гидроцефалии
без применения инвазивных хирургических процедур и оценить качествен-
но ее динамику.
Большое значение имеет УС в диагностике церебрального и спиналь-
ного дизрафизма:менингомиелоцеле,энцефалоцеле,особое значение при
базальных мозговых грыжах и spina bifida occulta.
Имеются специфические УС признаки внутриутробных нарушений моз-
гового кровообращения(ишемии),кровоизлияний,инфекций,врожденных опу-
холей мозга.
Качественная оценка динамики гидроцефалии у младенцев,обеспечение
коррекции консервативной терпии и своеременное уточнение показаний
к хирургическому лечению возможны лишь при проведении УС мониторинга
и вентрикулометрией.
Ближайшее послеродовое наблюдение за ребенком с нарастающими
размерами желудочков осуществляется в зависимости от изменения разме-
ров желудочкового индекса,полученного при последнем внутриматочном
исследовании.По данным Levene (1986),существует закономерный рост
желудочкового индекса (расстояния от срединно-сагиттальной линии го-
ловы до латерального края бокового желудочка,измеряемого на уровне
гиппокампа сразу же кзади от отверстия Монро).Измерения на здоровых
детях показали,что этот размер в 97 % имеет четкую зависимость от
гестации ребенка,разработаны специальные номограммы.Так в 26 недель
гестации желудочковый индекс равняется 10 мм,а в 42 недели гестации
- 14 мм.Если у новорожденного размер желудочкового индекса увеличен
по сравнению с возрастной нормой на 4 мм,то ребенку показана люмбаль-
ная пункция для измерения ликворного давления.В дальнейшем возможны
два варианта тактики лечения в зависимости от величины люмбального
давления.
Если ликворное давление превышает 150 мм вод.столба,то ребенку наз-
начают диакарб из расчета 25 мг/кг в сутки в сочетании с фурасемидом
(1 мг/кг в сутки).При отсутствии стабилизации размеров желудочков
по данным НСГ в течение 2-х недель,дозу диакарба увеличивают до
100 мг/кг в сутки,а фурасемида до 1 мг/кг каждые 12 часов.Это лече-
ние и НСГ-мониторинг проводят до возраста 1 мес.Если к этому времени
размеры желдуочков мозга продолжают расти,производится повторная
люмбальная пункция,измеряют люмбальное давление и при его величине,
- 5 -
превышающей 150 мм вод.столба необходимо поставить вопрос о прове-
дении шунтирующей операции.Второй тактический вариант применяется у
новорожденных при более низком исходном ликворном давлении(<150 мм
вод.ст.).В этих случаях не назначается дегидратационная терапия,а
осуществялется понедельное НСГ-наблюдение с измерением желудочково-
го индекса.Лечение назначают только в случае увеличения желудочкового
индекса через 2-3 недели.Стабилизация размеров желудочков является
основанием для прекращения лечения,а их увеличение на фоне применения
диакарба и фурасемида служит показанием для увеличения их дозы,а за-
тем,при неэффективности - показано хирургическое лечение(шунтирова-
ние).В большинстве случаев решение вопроса о возможном шунтировании
осуществляется в течение первого месяца жизни ребенка.
У детей с врожденной гидроцефалией с явлениями стабилизации вен-
трикуломегалии к возрасту 1 мес в последующем НСГ-исследования прово-
дятся в следующие контрольные сроки:6,12,18 недель и 5-6 мес. после
родов.При этом осуществляется также и неврологическая оценка психо-
моторного развития ребенка и решение о тактике дальнейшего лечения
принимается в зависимости от двух показателей:степени увеличения же-
лудочков мозга по сравнению с предшествующим измерением и появлением
неврологических расстройств.
Предельно допустимая вентрикуломегалия,при которой толщина моз-
говой мантии на уровне отверстия Монро не менее 35 мм.Если в вышеука-
занные сроки происходит медленное нарастание вентрикуломегалии-ис-
пользуется медикаментозная терапия курсами по 3 недели с применеием
в качестве базовых препаратов диакарба(из расчета 25 мг/кг в сутки)
в сочетании с фурасемидом(по 1 мг/кг в сутки).
Решение о радикальном вмешательстве(шунтирующие операции) может
Реферат опубликован: 26/04/2005 (80558 прочтено)