Страница: 10/15
Препараты пролонгированного действия: Теопэк, Ретофил, Теотард - 2 раза в день, применяются с профилактической целью.
Противовоспалительные средства
а) стабилизаторы мембран тучных клеток
б) глюкокортикоиды
Стабилизаторы мембран тучных клеток
Недокромил-натрий (Тайлед), Кромолин-натрий (Интал), Кетотифен (Задитен).
Механизм:
1 Стабилизируют мембраны тучных клеток
2 Угнетают активность фосфодистеразы
3 Угнетают функциональную активность М-холинорецепторов.
Тайлед и Интал_. применяются по 1-2 капсулы 4 раза в день, в последующем - реже. Эффект наступает через 3-4 недели после постоянного приема препарата. Капсулы применяются с помощью специального турбоингалятора "Spinhaler", который необходимо выписать в начале лечения.
Rp.: "Spinhaler"
D.S.Для приема капсул "Интал"
#
Внутрь капсулы "Интал" не применяются
Кетотифен_. применяется в таблетках 1 мг 2-3 раза в день, вызывает побочное действие - сонливость, утомляемость.
Глюкокортикоиды
Применяются в качестве профилактики приступов в форме ингаляций. Пеклометазон, Флутиказон, Флунезолид.
СРЕДСТВА ВЛИЯЮЩИЕ НА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
1 Влияющие на секреторную активность
2 Влияющие на моторику
В проксимальном отделе ЖКТ (желудок, печень, поджелудочная железа) поражения происходят наиболее часто. Это объясняется тем, что эти отделы первыми сталкиваются с "пищевой агрессией". Пища является своего рода агрессией поскольку в ее состав входят вещества, чужеродные для организма.
В состав желез желудка входят 3 основных типа клеток:
Обкладочные (париетальные) секретируют соляную кислоту
Главные клетки секретируют пепсиноген
Мукоциты секретируют слизь
Секреция и моторика ЖКТ регулируется с помощью нервного и гуморального механизмов. Основа нервной регуляции секреции и моторики ЖКТ - блуждающий нерв. Гуморальная регуляция осуществляется с помощью гормонов общего действия и местных: холецистокинин, гастрин, секретин.
Патология данного отдела ЖКТ как правило сочетанная.
Нарушения секреции
1 Гипосекреция (недостаточная секреторная активность)
2 Гиперсекреция (избыточная секреторная активность)
1 Гипосекреторные нарушения
Можно предположить возможность использования местных и общих гормонов и медиаторов, непосредственно увеличивающих секрецию: гистамина, гастрина, ацетилхолина, но эти препараты не используются при секреторной недостаточности.
Холиномиметики не употребляются из-за их слишком широкого действия (большое количество побочных эффектов).
Гистамин не используется из-за его влияния на сосудистое русло и непродолжительного эффекта.
Препарат гастрина - Пентагастрин не применяется для лечения по причине непродолжительного эффекта. Гистамин и пентагастрин применяются для исследования стимулированной (субмаксимальной и максимальной) кислотности.
Из-за отсутствия возможности стимуляции секреции основу лечения секреторной недостаточности составляет заместительная терапия.
При недостаточности секреции соляной кислоты используются ее препараты соляной кислоты (Acidum hydrochloridum purum dilutum). Эффекты данного препарата:
1 Активация пепсиногена с превращением его в пепсин
2 Стимуляция секреции желудочных желез
3 Спазм привратника
4 Стимуляция секреции поджелудочной железы
Как правило наблюдается сочетанное нарушение секреции соляной кислоты и пепсиногена.
Компоненты комбинированных препаратов
1 Ферменты соков желудка и поджелудочной железы и препараты, стимулирующие их секрецию
2 Компоненты желчи и желчегонные средства
Эффекты:
а) облегчение эмульгирования жиров
б) увеличение активности панкреатической липазы
в) улучшение всасывания жирорастворимых витаминов (группы А,Е,К)
г) желчегонное действие
3 Ферменты растительного происхождения
а) Целлюлаза, гемицеллюлаза - расщепляют клетчатку
б) Бромелин - комплекс протеолитических ферментов
4 Экстракт рисового грибка - сумма ферментов (амилаза, протеаза и другие)
5 Липолитические ферменты, продуцируемые грибами рода Penicillum.
6 Пеногасители - поверхностно активные вещества.
Препараты
Ацидин-пепсин - комплекс элементов желудочного сока со связанной соляной кислотой
Натуральный желудочный сок - получают из собак с помощью фистулы в желудке и мнимого кормления.
Пепсидил - экстракт из слизистой оболочки желудка убойных свиней
Абомин - экстракт из слизистой оболочки желудка новорожденных ягнят или телят - применяется в педиатрии.
Панкреатин - препарат сока поджелудочной железы. Панкурмен = панкреатин + растительное желчегонное вещество. Фестал, Энзистал, Дигестал = панкреатин + экстракт желчи + гемицеллюлаза. Меркензин = Бромелин + экстракт желчи. Комбицин - экстракт рисового грибка. Панкреофлэт = Комбицин + силиконы. Панзинорм = пепсин + панкреатические ферменты + холевая кислота
Применение препаратов
1 Заместительная терапия при внешнесекреторной недостаточности в результате: хронических гастритов, панкреатитов, резекции желудка.
2 Метеоризм
3 Неинфекционная диарея
4 Пищевые погрешности (переедание)
5 Подготовка к рентгеновскому исследованию
2 Гиперсекреторные нарушения
Как правило наблюдаются в желудке.
Причины:
1 Ваготония (повышенный тонус блуждающего нерва)
2 Увеличение продукции гастрина (в том числе опухоль)
3 Увеличение чувствительности рецепторов на париетальных (обкладочных) клетках.
В общем случае кислотно-пептическая агрессия происходит при нарушении баланса между системами защиты и секреции соляной кислоты и желудочного сока. Таким образом агрессия может произойти и при нормальной секреторной активности при нарушении регуляции.
Препараты делятся на 2 группы:
1.1 Антацидные средства (химически нейтрализуют соляную кислоту)
1.2 Антисекреторные средства
1.1 Антацидные средства
Требования, предъявляемые к данным средствам:
1 Быстрое взаимодействие с соляной кислотой
2 Привести кислотность желудочного сока к рН 3-6
3 Связывание достаточно большого количества соляной кислоты (большая кислотоемкость)
4 Отсутствие побочных действий
5 Нейтральный или приятный вкус.
Компоненты препаратов
А) Центрального действия не только уменьшают кислотность, но и приводят к системному алкалозу: пищевая сода (гидрокарбонат натрия)
Б) Периферического действия
Карбонат кальция (мел), оксид магния (жженая магнезия), гидроксид магния (магнезийное молоко), карбонат магния (белая магнезия), гидроксид алюминия (глинозем), трисиликат алюминия.
Комбинированные препараты
Викаин_. = висмут + гидрокарбонат натрия (быстрое действие) + карбонат магния (длительное действие). Викаир_. = Викаин + кора Аира + кора Крушины (слабительное действие). Альмагель_. = гидроксид алюминия + гидроксид магния + сорбит (дополнительное послабляющее и желчегонное действие). Фосфалюгель_. = Альмагель + препарат фосфора (по причине того, что гидроксид алюминия связывает фосфор и при длительном применении это может привести к остеопорозу и подобным осложнениям). Маалокс, Октал, Гастал - препараты с подобным составом.
Сравнительное описание некоторых препаратов
Гидрокарбонат натрия
Снижает кислотность желудочного сока до 8.3, что приводит к нарушению секреции. Остаток гидрокарбоната натрия проходит в двенадцатиперстную кишку, где вместе с секретируемым там гидрокарбонатом натрия (который в норме нейтрализуется кислым химусом) всасывается в кровь и приводит к системному алкалозу. В желудке, при реакции нейтрализации выделяется углекислый газ, который раздражает стенку желудка. Это приводит к усилению секреции соляной кислоты и желудочного сока.
Оксид магния
Снижает кислотность незначительно, углекислый газ не образуется. Образуется хлорид магния, который может нейтрализо вать гидрокарбонат натрия в двенадцатиперстной кишке. В целом препарат действует более длительно.
Гидроксид алюминия
При растворении водой образуется гель, который адсорбирует желудочный сок. Кислотность останавливается на уровне рН=3. В двенадцатиперстной кишке соляная кислота выходит из состава геля и нейтрализует гидрокарбонат натрия.
Общие действия препаратов
1 Нейтрализация соляной кислоты
2 Адсорбция пепсина 1 и 2 - уменьшение пептической активности
3 Обволакивающее действие
4 Активация синтеза простагландинов
5 Усиление секреции слизи. 3,4 и 5 - протективные действия (их значение обсуждается)
Клинический эффект
Исчезают изжога и тяжесть, уменьшаются боль и спазм привратника, улучшается моторика, улучшается общее состояние пациента, может увеличиваться скорость заживления дефектов стенки желудка.
Применение антацидных средств
1 Острый и хронический гастрит в фазе обострения (с повышенной и нормальной секрецией) 2 Эзофагит, рефлюкс-эзофагит 3 Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 4 Дуоденит 5 Комплексная терапия язвы желудка 6 Синдром неязвенной диспепсии (погрешности в диете, лекарства, раздражающие слизистую оболочку желудка) 7 Профилактика стрессорных язв при интенсивной терапии в послеоперационном периоде
Период полувыведения = 20 минутам (максимум 30-40 минут, до 1 часа).
Методы пролонгирования эффекта:
1 Увеличение дозы (сейчас как правило не применяется)
2 Прием после еды (через 1 час (на высоте секреции) или 3 - 3.5 часа (при выведении пищи из желудка)). При этом достигается:
а) потенцирование эффекта "пищевого антацида"
б) замедление эвакуации препарата
3 Сочетание с антисекреторными препаратами.
Побочное действие
1 Проблемы со стулом. Алюминий и кальций-содержащие препараты - могут приводить к запорам, магний-содержащие - могут вызывать поносы.
2 Средства, содержащие магний, кальций, алюминий могут связывать многие препараты: холинолитики, фенотиазиды, пропранолол, хинидин и другие поэтому необходимо разбить во времени их прием.
3 Молочно-щелочной синдром (при одновременном приеме большого количества карбоната кальция и молока). Увеличивается концентрация кальция в плазме крови -> уменьшается продукция парат-гормона -> уменьшается экскреция фосфатов -> кальциноз -> нефротоксический ффект -> почечная недостаточность.
4 При длительном употреблении больших доз препаратов, содержащих алюминий и магний может вызвать интоксикацию.
1.2 Антисекреторные средства
Механизм действия гормонов и медиаторов
_ Простагландин Е и гистамин.
При связи их с рецепторами активируется G-белок -> активируется аденилатциклаза -> АТФ превращается в цАМФ -> активируется протеин-киназа и фосфорилирует белки, что приводит к уменьшению активности протонной помпы (закачивает внутрь клетки калий в обмен на протоны водорода, которые выделяются в просвет желудочной железы).
2 Гастрин и ацетилхолин_. через рецепторно-активируемые кальциевые каналы увеличивают вход кальция в клетку, что приводит к активации протеин-киназы и уменьшению активности протонной помпы.
1.2.1 Препараты, связывающиеся с рецепторами
1.2.1.1 Гистаминоблокаторы второго типа (блокируют Н2-гистаминовые рецепторы)
Препараты 1 поколения: Циметидин (Гистадил, Беломет) Применяется в дозе 1 г/сутки
Препараты 2 поколения: Ранитидин 0.3 г/сутки
Препараты 3 поколения: Фамотидин (Гастер) 0.04 г/сутки
Роксатидин (Алтат) 0.15 г/сутки
Биодоступность удовлетворительная (> 50%) -> применяются энтерально.
Терапевтические концентрации
Циметидин 0.8 мкг/мл Ранитидин 0.1 мкг/мл
Период полувыведения
Циметидин 2 часа Ранитидин 2 часа Фамотидин 3.8 часа
Проявляется классическая зависимость доза/эффект
Побочные эффекты препаратов 1 поколения
1 При длительном применении циметидин может взаимодействовать с другими препаратами
2 Отдельные случаи расстройства мужской половой сферы
У препаратов 2 и 3 поколения подобных побочных эффектов нет
1.2.1.2 Холинолитики
Пирензепин
Гастроселективный антимускариновый препарат длительного действия (применяется 2 раза в сутки). Более избирателен чем Атропин -> меньше побочных эффектов. Из-за относительности избирательного действия при длительном применении возможны побочные эффекты: сухость во рту, глаукома, задержка мочи
1.2.1.3 Антигастриновых препаратов нет
Блокаторы протонной помпы
Омепрадол
Самый сильный препарат, селективен. В таблетках - неактивный препарат, активируется в кислой среде - следовательно только в желудке. Активная форма препарата связывается с тиоловыми группами ферментов протонной помпы.
Вспомогательные антисекреторные препараты
1 Простагландины
2 Опиоидные
Даларгин_. - (препарат без центрального эффекта)
Применение
а) предупреждение дистрофических изменений ЖКТ
б) уменьшение секреции соляной кислоты
в) Нормализация микроциркуляции и лимфотока
г) ускорение регенерации
д) увеличение секреции слизи
е) уменьшение концентрации адренокортикотропного гормона и гликокортикоидов в крови
Побочное действие - гипотония
3 Блокаторы кальциевых каналов - меньший эффект, но применяется при формах, резистентных к гистамину и ацетилхолину
4 Ингибиторы карбоангидразы. Диакарб уменьшение образования и секреции протонов водорода
СРЕДСТВА ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
(продолжение)
Система защиты эпителия состоит из нескольких этапов:
1 Слизисто-бикарбонатный барьер
2 Поверхностный фосфолипидный барьер
3 Секреция простагландинов
4 Миграция клеток
5 Хорошо развитое кровоснабжение
Препараты делятся на гастропротективные (сами защищают слизистую желудка) и увеличивающих защитные свойства слизистой.
Карбеноксолон_. (биогастрон, дуогастрон)
В его основе - корень Солодки, по структуре похож на альдостерон. Эффекты:
основные
1 Увеличение активности мукоцитов
2 Увеличение толщины защитного слоя
3 Увеличение вязкости слизи и ее способности к адгезии
дополнительные
4 Уменьшение активности пепсиногена
5 Улучшение микроциркуляции
6 Уменьшение разрушения простагландинов
Эффекты простагландинов
1 Увеличение секреции слизи
2 Стабилизация слизистого барьера
3 Увеличение секреции бикарбонатов
4 Улучшение микроциркуляции (наиболее важно)
5 Уменьшение проницаемости мембран
Препараты обладают эффектами:
1 Цитопротективное действие (не могут защитить все клетки, но способствуют сохранению структуры ткани - гистопротективное действие)
2 Уменьшение секреции: соляной кислоты, гастрина, пепсина.
Мизопростал_. (Цитотек)
Синтетичекий аналог простагландина Е1. Применяется для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, предупреждение язвообразования при приеме раздражающих слизистую оболочку веществ (Аспирин и др.).
Препараты делятся на:
1 Антиагрессивная группа (антацидное и антисекреторное действие)
2 Защитные
3 Репаранты (способствуют процессам заживления)
Препараты непосредственно защищающие слизистую оболочку
Субнитрат висмута_. (основной нитрат висмута)
Вяжущее, противомикробное действие. Применяется для лечения: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, энтеритов, колитов, воспалений кожи и слизистых.
Субсалицилат висмута_. (Десмол)
Пленкообразующее действие, вяжущее, увеличение выработки слизи, неспецифическое антидиарейное действие. Применяется при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, обострение хронического гастрита, диареи различного происхождения.
Коллоидный субцитрат висмута_. (Денол,Трибимол, Вентрисол)
Пленкообразующее действие только в кислой среде (гастроселективность), адсорбция пепсина, соляной кислоты, увеличение резистентности слизистой, увеличение выработки слизи (и усиление ее защитных свойств), бикарбонатов, простагландинов. Бактерицидное действие в отношении Helicobacter pylori.
Сукральфат
1 В кислой среде - полимеризация и связывание с эрозивными участками слизистой (сродство к пораженному эпителию в 8-10 раз больше, чем к здоровой ткани).
2 Адсорбция пепсина, желчных кислот
3 Увеличение синтеза простагландинов в слизистой.
Форма выпуска: таблетки по 0.5 - 1 г, применять 4 раза до еды и на ночь.
Репаранты
Препараты витаминов: поливитамины, В1, С. Гормональные препараты: половые гормоны
Масло облепихи, шиповника. Алантон (Дивесил). Трихопол (Метронидазол) + дополнительная активность против Helicobacter pylori
Винилин, сок Алоэ, экстракт Калланхоэ
Оксиферрискорбон натрия
Пиримилиновые основания.
Препараты угнетающие нервновегетативные реакции
_ Психотропные
Транквилизаторы и седативные, нейролептики (Сульпирид, Метоклопрамид (Церукал)), антидепрессанты
2 Средства регулирующие моторику. Холинолитики, миотропные спазмолитики (Папаверин, Но-шпа, Галидор, Феникаберан)
3 Средства уменьшающие боль. Анальгетики, местные анестетики
ПРЕПАРАТЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА МОТОРНЫЕ ФУНКЦИИ ЖКТ
Секреция - процесс, зависящий от концентрации цАМФ. Стимулируют секрецию: простагландины, холиномиметики, холерный токсин (патологическое действие). Угнетают секрецию: соматостатин, опиоиды, дофамино- и адреномиметики.
В кишечнике происходит изоосмотическая реабсорбция за счет:
1 Калий-натриевой АТФ-азы (электрогенная помпа)
2 Транспорт хлорида натрия (электронейтральная помпа)
На моторику влияют:
1 Состав пищи (клетчатка - активирует моторику)
2 Двигательная активность человека (мышцы брюшного пресса - массажируют кишечник и способствуют активации моторики)
3 Нервно-гуморальная регуляция
При гипомоторике применяют: слабительные, прокинетики, антипаретические средства.
СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Слабительные - средства, которые уменьшают время прохождения кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту, что приводит к появлению или учащению стула и изменению его консистенции.
Причины гипомоторики
1 Диета (дефицит клетчатки, пресная, рафинированная пища)
2 Гипо- или гиперсекреция
3 Гипокинезия: возраст, особенности профессии, постельный режим
4 Дизрегуляторные расстройства: операции на ЖКТ, позвоночнике, малом тазе.
5 "Психогенные" причины (смена обстановки)
Классификация слабительных
По механизму:
1 Раздражающие (стимулирующие,контактные) Химически стимулирующие рецепторы слизистой
3 Увеличивающие объем кишечного содержимого . Увеличивают объем и разжижают, за счет:
а) усиления секреции (и снижению реабсорбции)
б) увеличения осмотического давления в просвете кишки
в) связывания воды
4 Мягчительные Изменение консистенции за счет эмульгирования, детергентных свойств, сурфактантных свойств
По силе действия:
1 Аперитивные (Аperitiva) - нормальный и мягкий стул
2 Лаксативные (Laxativa, Purgentiva) - мягкий или кашицеобразный стул в зависимости от дозы
3 Драстивные (Drastiva) - жидкий стул
По локализации:
1 Тонкий (или весь) 2 Толстый кишечник
По происхождению:
Растительные, минеральные, синтетические.
Показания:
1 Хронический запор (при неэффективности диетотерапии, при длительном постельном режиме)
2 Регуляция стула при заболеваниях аноректальной области (геморрой, проктит, ректальные трещины)
3 Подготовка к инструментальным обследованиям, операциям.
4 Дегельминтизация
5 Лечение отравлений (предупреждение всасывания ядов)
Типовые побочные эффекты_.:
1 Кишечная колика, диарея
2 Потеря воды и электролитов
3 Раздражающее действие и повреждение слизистой
4 Привыкание, синдром зависимости ("пургентизм")
При прекращении приема кишечник плохо справляется с нагрузкой
5 Нефро- и гепатотоксичность
Раздражающие
Растительного происхождения
Препараты из Кассии_. (Александровский лист). Используются листья, плоды в виде масла, настоя и экстракта.
Препараты: Сенаде, Класксена, Сенадексин. Комплексные препараты: Калифит ( содержит экстракты Сенны и инжира, масла сенны, гвоздики, мяты), Депуран (содержит экстракт Сенны и масла аниса и тмина)
Препараты из Крушины ломкой_. Используются: кора, жостер-плоды в виде отваров, экстрактов, компотов и просто сырые ягоды. Препараты: Кофранил, Рамнил.
Препараты Ревеня_. - таблетки из корня ревеня. Всасываются - расщепляются - секретируется вновь в толстом кишечнике и действует. Из-за этих особенностей начало действия через 6-12 часов после приема (назначается на ночь, эффект - утром).
Фармакодинамика:
1 Химически раздражает рецепторы слизистой оболочки
2 Ингибирует калий-натриевую АТФ-азу,что приводит к уменьшению реабсорбции воды и электролитов.
3 Увеличивает секрецию
5 Увеличивает проницаемость слизистой
По силе: Aperitiva, Laxativa. В зависимости от индивидуальной чуствительности доза может колебаться до 4 - 8 сред них. Курс: 7-10 дней.
Синтетического происхождения
Производные фенолфталеина (Пурген)
1 поколение
Фенолфталеин, Изофенин, Изаман (Изофенин + маннит)
2 поколение Оксифенисатин (Лаксиген), Натрия пикосульфат. Близки по силе и времени действия, у пикосульфата натрия более выражен раздражающий эффект, нефро- и гепатотоксическое действие.
Производные касторового масла (Oleum Ricini)
Рициноловая кислота - действует в двенадцатиперстной кишке, уменьшает реабсорбцию воды и электролитов, усиливает секрецию, оказывает раздражающее действие на всем протяжении ЖКТ. Действие сильное, проявляется через 2-3 часа, доза - 15-60 мл внутрь. Применяется в виде капсул, смесей с соком, кофе, в виде эмульсий и в чистом виде. Оказывает родостимулирующим действием: а) применяется в акушерстве как основа линиментов; б) противопоказано при беременности. Нельзя применять при отравлениях жирорастворимыми ядами (может способствовать усилению их всасывания).
Увеличивающие объем
Осмотические
Увеличивают объем + связывают воду + стимуляция моторики
Солевые слабительные_.: сульфат магния, сульфат натрия, карловарская соль (искусственная и естественная), высокоминеральные воды (Баталинские). Начало действия через 2-3 часа, доза - 15-30 г. Сильные, применяются при отравлениях.
Многоатомные спирты_. Маннит, сорбит, ксилит. Применяются примерно по 5 г в виде 50 г 10% раствора 2-3 раза в день.
Дисахариды_. Лактулоза (Дюфалак). Увеличивают осмотическое давление и снижают кислотность в кишечнике. Расщепляются микрофлорой кишечника в кислой среде и обладают раздражающим действием.
Гидрофильные
Полисахариды (целлюлоза) набухают в просвете кишечника в 3-10 раз. Основа препаратов: ламинарии, агар, семя льна, подорожника, отруби, плоды инжира.
Мягчительные
Масла: вазелиновое, персиковое, оливковое (по 1-2 столовой ложке). Докузат (эмульгатор).
|
Препарат |
Раздражающий компонент |
Увеличивающий объем компонент |
Мягчительный компонент |
|
Кафиол |
листья и плоды Сенны |
плоды инжира |
вазелиновое масло |
|
Мил-пар |
— |
гидроксид магния |
вазелиновое масло |
|
Агиолакс |
плоды Сенны |
семена и кожура семян подорожника |
— |
Реферат опубликован: 16/06/2005 (53184 прочтено)