Страница: 10/52
КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ПАТОЛОГИЧЕСКОМУ КРОВОТЕЧЕНИЮ
Обязательным является профилактика и устранение нарушений гемоди-
намики. Немедленно в операционной исследуется АВС, что даёт оценку
внутреннего каскада свёртывания, находящегося под влиянием гепари-
на. Кровь направляется в лабораторию для исследования тромбоцитов,
ПТВ, АЧТВ и фибриногена. При необходимости вводится кровь, свеже-
замороженная плазма(СЗП),тромбоциты (одна доза увеличивает коли-
чество тромбоцитов на 10 000) и криопреципитат. Могут возникнуть
показания к введению витамина К и протамина.
ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЁРТЫВАНИЕ ( Д В С )
Это патологический синдром, при котором аномальное осаждение тром-
бина сочетается с потреблением протеинов плазмы и тромбоцитов.
Фибринолитическая система патологически активируется, вызывая пов-
реждение фибрина и выброс ПДФ. Диагноз ставится по следующим кри-
териям:
1. ПТВ > 15 сек.
2. Фибриноген < 160 мг/100 мл
3. Тромбоциты < 150 000 куб.мм.
Если положительны лишь два из этих критериев, для подтверждения
диагноза могут быть использованы ПТВ или патологически высокий
уровень ПДФ.
Развитие ДВС провоцируется следующими факторами :
1. Инфекция ( Грам (-) микроорганизмы ).
2. Беременность ( токсикоз, аборт, эмболия околоплодными водами,
остатки плодного яйца, сепсис).
3. Опухоли ( промиелоцитарная лейкемия и муцинсекретирующие адено-
карциномы ).
4. Шок, РДСВ, ожоги и травмы.
5. Операции (сердечно-сосудистые,нейрохирургические и на простате).
6. Иммунные заболевания и болезни печени.
7. Переливание несовместимой крови.
38
Л Е Ч Е Н И Е Д В С
1. Устранение этиологического фактора.
2. Введение недостающих факторов свёртывания.
3. Гепарин.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА :
Donadoli R, Baele G, Devulver J, Rolly G. Coagulation of fibrino-
lytic parameters in patients undergoing total hip replacement:
influence of anaesthetic technique. Acta Anaesthesiologica Scandi-
navica, 1989; 588-92.
Hoffbrand AV, Pettit JE. Essential haematology. 2nd Edn. Oxford:
Blackwell Scientific Publications. 1985:224-39.
С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы
Кровь и препараты крови ( с.
Трансфузия крови ( с.
Кардиохирургия ( с.
Тромбоз глубоких вен ( с.
39
Т Р А Н С Ф У З И Я К Р О В И
Хирургическим больным часто требуется переливание крови и её пре-
паратов. Важно, чтобы показания к переливанию и его возможные ос-
ложнения были хорошо известны врачу, назначающему трансфузию. При
необходимости увеличения объёма трансфузии, как правило, встреча-
ются различные проблемы.
ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСФУЗИИ КРОВИ
Кровь необходима из-за её способности переносить кислород, заме-
щать объём и обеспечивать коррекцию коагуляционных свойств. Дефи-
цит любой из этих функций может быть показанием для гемотрансфу-
зии. Не существует определённых рекомендаций для трансфузии крови
и её компонентов и в каждом конкретном случае необходимо оценивать
риск и пользу трансфузии. Обычно кровь переливается, если Hb < 10
г/дл, но при этом не следует ограничиваться одной дозой крови. Не-
обходимо помнить о характере предстоящей операции и вероятности
большой кровопотери. Когда такая вероятность не исключается, необ-
ходимо определить группу крови, иметь её запас и набор для опреде-
ления совместимости. Это уместно даже в том случае, если служба
переливания работает быстро и обеспечивает подвоз проверенной на
совместимость крови в течении 1 часа.
П Р О Б Л Е М Ы
1. Аллергия. Гемолитические и негемолитические реакции встречаются
в 3-5 % трансфузий. Тяжесть таких реакций колеблется от субклини-
ческой до смертельной. Последующее образование антител может ос-
ложнить будущие трансфузии.
2. Депрессия системы иммунитета.
3. Передача заболеваний, например, таких как ВИЧ, вирусный гепатит,
вирус Эпштейн-Барра, паразиты и сифилис.
4. Массивная гемотрансфузия.
М А С С И В Н А Я Г Е М О Т Р А Н С Ф У З И Я
Определения её варьируют и включают трансфузию, превышающую нор-
мальный объём крови или половину объёма крови за 1 час, или транс-
фузию более 6 доз крови. Клинические проблемы возникают, когда
трансфузия проведена в короткое время и в большом объёме. Эти
проблемы связаны с разницей между " нормальной" и консервированной
кровью.
П Р О Б Л Е М Ы
1. Биохимические. В консервированной крови имеется избыток кислых
радикалов и электролитный дисбаланс (см. Кровь и препараты крови).
Может возникнуть посттрансфузионный алкалоз, т.к. цитрат переходит
в бикарбонат.
40
2. Температура. Холод сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина
влево. Согревание консервированной крови перед переливанием корре-
гирует это состояние и калий возвращается обратно в клетки. Транс-
фузия крови с температурой ниже 33 гр.С подвергает больного риску
сердечно-сосудистых, метаболических и коагуляционных нарушений.
3. Цитратная интоксикация. Развивается быстрее, если функция пече-
ни угнетена гипотермией. Выражается в снижении уровня ионизирован-
ного кальция в плазме и сердечно-сосудистых нарушениях. Рутинное
введение кальция не рекомендуется.
4. Гемостаз. Могут возникнуть эффекты разведения тромбоцитов и
факторов свёртывания, ДВС и гемолитические трансфузионные реакции.
На 4 дозы крови вводится 1 доза свежезамороженной плазмы, тромбо-
циты вводятся, если их число падает ниже 50 000 или продолжается
кровотечение несмотря на нормальные тесты свёртывания.
5. Функция гемоглобина. Кривая диссоциации оксигемоглобина подвер-
гается влиянию температуры, ацидоза и низкого уровня 2,3 ДФГ( ди-
фосфоглицерата).
6. Альбумин. Снижение его уровня возникает, когда не используется
цельная кровь. Применение свежезамороженной плазмы позволяет скор-
регировать гипоальбуминемию.
А У Т О Г Е М О Т Р А Н С Ф У З И Я
Риск переливания крови может быть снижен, если во время операции
больные получают ранее заготовленную собственную кровь. Существует
несколько методик.
1. Предварительная заготовка. До плановой операции у больного за-
бирается кровь. Исходный Hb должен быть выше 11 г/дл и целесооб-
разно назначить препараты железа, если забор крови проводится бо-
лее 2 раз. Таким образом может быть заготовлено до 6 доз крови.
2. Гемодилюция. После индукции в анестезию эксфузируется кровь, а
дефицит объёма замещается инфузией коллоидов. При этом Ht снижает-
ся и кровопотеря происходит "анемичной кровью". Собственная кровь
ретрансфузируется по показаниям. Обычно гемодилюция до Ht 0,25 пе-
реносится довольно хорошо.
3. Сбор крови. Этот метод используется преимущественно в сердеч-
но-сосудистой хирургии. Теряемая во время операции кровь больного
собирается и ретрансфузируется. Абсолютными противопоказаниями яв-
ляются наличие бактериальных и опухолевых клеток. Если клетки кро-
ви перед ретрансфузией центрифугируются и отмываются, может воз-
никнуть коагулопатия разведения. В АИКах, собранная хирургом
кровь перед возвратом её в циркуляцию, как правило, только филь-
труется.
41
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Hogman CF. Blood transfusion, blood products and autologous trans-
fusion. Current Opinion in Anaesthesiology, 1991;4:218-23.
Turner DAB. Blood conservation. British Journal of Anaesthesia,
1991;66:281-3.
С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы
СПИД и анестезия ( с.
Анемия ( с.
Кровь и препараты крови ( с.
Свёртывающая система крови ( с.
42
С М Е Р Т Ь М О З Г А
Растущие возможности интенсивной терапии по поддержанию жизни и
потребности в заборе донорских органов для трансплантации требуют
чётко определить понятие смерти, чтобы ограничить ненужные затраты
средств и регламентировать порядок забора органов для транспланта-
ции. Когда организм умирает, различные системы прекращают функцио-
нировать в различные промежутки времени, поэтому смерть может
рассматриваться как процесс, а не как мгновенное событие. Смерть
мозга трактуется как необратимое прекращение его функции, а не как
свидетельство обязательной физической деструкции мозга. В Великоб-
ритании считается, что смерть ствола мозга равнозначна смерти че-
ловека в целом. Для установления диагноза смерти мозга важно иметь
ввиду наличие ряда непременных условий. Тема смерти мозга была
предметом обсуждения в двух обзорах Королевского Колледжа Анесте-
зиологов.
НЕПРЕМЕННЫЕ УСЛОВИЯ
1. Кома с апноэ, требующая вентиляции.
2. Необратимое повреждение мозга известной этиологии.
И С К Л Ю Ч Е Н И Я
1. Гипотермия ( t тела< 35 гр.С ).
2. Препараты ( не используются депрессанты или релаксанты ).
Реферат опубликован: 18/04/2005 (112952 прочтено)