Страница: 33/52
2nd Edn. London: Chapman and Hall,1989.
Paes ML. General anaesthesia for carbon dioxide laser surgery wit-
hin the airway. British Journal of Anaesthesia, 1987;59:1610-20.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Хирургия дыхательных путей ( с.
ВЧ ИВЛ ( с.
131
А Н Е С Т Е З И Я У Б О Л Ь Н Ы Х
С З А Б О Л Е В А Н И Я М И П Е Ч Е Н И
Операция может быть связана или не связана с заболеванием печени.
Заболевания печени имеют различную этиологию и поскольку печень
имеет различные функции, анестезия может воздействовать на неё
различным образом. Больные с печеночной недостаточностью представ-
ляют собой для анестезии группу высокого риска. Классификация ( в
модификации Child ) оценки риска при печеночной недостаточности
включает 5 критериев: асцит, энцефалопатия, билирубин, альбумин и
протромбиновое время.
ПРОБЛЕМЫ
1. Фармакокинетика.
а) Распределение. Снижение альбумина плазмы приводит к снижению
связывания с белком, которое в свою очередь ведёт к увеличению
свободной концентрации препаратов и их эффекта ( например,тиопен-
тала натрия ). Поскольку несвязанная фракция препарата увеличива-
ется, она способна перераспределяться, следовательно, объём расп-
ределения препаратов, связывающихся с белком, увеличивается ( нап-
ример, панкурониума ).
б) Детоксикация. Снижение функции гепатоцитов приводит к снижению
печеночного клиренса лекарств, например, бензодиазепинов и опиои-
дов.
в) Элиминация.
Больные с нарушенной функцией печени часто имеют сниженную экскре-
цию желчи.
2. Асцит. Наличие асцита указывает на тяжёлую печеночную недоста-
точность. Исход улучшается при лечении её диуретиками или с по-
мощью перитонео-венозного шунтирования. Асцит увеличивает интрааб-
доминальное давление и поэтому вызывает падение ФОЁЛ.
3. Коагулопатия. Отмечается сниженная продукция витамин К-зависи-
мых факторов ( 2,7,9 и 10 ), витамин К-независимых факторов (
5,11,12,13 ) и фибриногена, нередко из-за сопутствующего гиперс-
пленизма имеется тромбоцитопения и нарушения функции тромбоцитов.
4. Почки. Реально существует риск гепаторенального синдрома, что
проявляется очень низким содержанием натрия в моче и острым ка-
нальцевым некрозом. При этом имеет место значительная задержка
натрия и воды в сочетании с низкой плазменной концентрацией нат-
рия, в случае, если задержка воды превышает задержку натрия, уве-
личение объёма плазмы с увеличением объёма внеклеточной жидкости.
5. Сердечно-сосудистая система. Высокий сердечный выброс ( до 14
л/мин ) и снижение ОПС является признаками тяжёлого хронического
заболевания печени.
6. Вовлечение системы дыхания характеризуется снижением РО2 из-за
внутрилегочного шунтирования, нарушения соотношения вентиля-
ция/перфузия и плеврального выпота.
7. Метаболические изменения включают риск гипогликемии и задержки
натрия. Растворы глюкозы являются самыми подходящими для инфузии,
но должен быть принят во внимание риск водной нагрузки. Часто об-
наруживается метаболический алкалоз неясного генеза.
132
8. Неврологические нарушения. Для профилактики печеночной энцефа-
лопатии применяется лечение лактулёзой для захвата аммиака из ки-
шечника и неомицином с целью стерилизации кишечника.
9. Лекарственная терапия. При некоторых заболеваниях печени назна-
чаются кортикостероиды, их побочные эффекты нужно учесть при пла-
нировании и проведении анестезии.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИ ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Больной с печёночной недостаточностью должен быть полностью обсле-
дован, а его состояние, по возможности, оптимизировано гепатологом
до анестезии. Для достижения оптимального предоперационного состо-
яния, особенно в отношении питания, может потребоваться несколько
дней или недель. Минимум обследования включает ОАК, свёртывающую
систему крови, М+Э, ФПП, сахар крови, ЭКГ,РГК, артериальные газы
крови и анализ на наличие гепатита В. При выборе премедикации не-
обходимо учесть изменения фармакокинетики, она должна быть лёгкой
и не включать опиоидов. До операции могут потребоваться витамин К
и маннитол.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Мониторинг должен включать ЦВД, капнографию для поддержания нормо-
карбии, канюляцию лучевой артерии ( АД и газовый состав крови ),
диурез по катетеру, температуру, периферический нейростимулятор (
метаболизм релаксантов может быть нарушенным ) и ДЗЛК, если имеют-
ся тяжёлые гемодинамические и миокардиальные нарушения.
1. Регионарная анестезия. Если есть возможность выполнить планиру-
емую операцию под регионарной анестезией, то это может быть наи-
лучшим решением. Однако, необходимо избегать гипотонии, т.к. это
сопровождается падением печеночного кровотока.
2. Общая анестезия. Следует избегать использования препаратов с
преимущественной метаболизацией в печени и тех, чей объём распре-
деления значительно увеличивается при дифункции печени ( например,
панкурониум ). Снижение связывания с белками уменьшает индукцион-
ную дозу тиопентала натрия. Хотя он метаболизируется в печени, его
перераспределение сопровождается пробуждением после введения пер-
воначальной дозы. Введение ферментов ( например, при заболеваниях
печени алкогольной этиологии ) может усилить способность печени
метаболизировать барбитураты. Небольшие дозы опиоидов ( но не в
случае энцефалопатии ), атракуриум, тиопентал натрия и изофлюран
представляет собой приемлемый выбор препаратов. Изменения фармако-
кинетики требуют, чтобы каждый препарат вводился не по стандартным
схемам, а согласно эффекту действия. Больной может нуждаться в бо-
лее высоких концентрациях О2 и тщательном балансе жидкости, так
как асцитическая жидкость находится в динамическом равновесии с
плазмой, ее одномоментная эвакуация может спровоцировать значи-
тельное падение внутрисосудистого объема. Необходимо тщательно
оберегать спланхинческую перфузию. С целью поддержания диуреза ещё
до операции следует вводить маннитол и 5 % глюкозу для возмещения
жидкости ( избегать лактат и натрий-содержащих растворов ). Нужно
поддерживать у больного нормотермию.
133
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Может потребоваться послеоперационная ИВЛ и мониторинг в условиях
ОИТ. Точный водный баланс и контролируемый диурез остаются жизнен-
но важными условиями в восстановительном периоде. Анальгезия осу-
ществляется по потребности специально обученным персоналом. Боль-
ные с печеночной недостаточностью имеют высокий риск инфекции, в
связи с чем целесообразно профилактическое применение антибиоти-
ков.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Brawn BR Jr. Anesthesia in Hepatic and Biliary Tract Disease. Phi-
ladelphia: FA Davis,1988.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Адренокортикарная болезнь ( с.
Свертывающая система крови ( с.
Влияние анестезии ( с.
Эффекты анестезии на печень ( с.
Заболевание почек и анестезия ( с.
134
В Л И Я Н И Е А Н Е С Т Е З И И Н А П Е Ч Е Н Ь
Функции печени жизненно важны для процессов детоксикации, метабо-
лизма ( углеводы, витамины и белки ), иммунологии и гематологии.
Печеночный кровоток ( ПК ) составляет примерно 1,5 л/мин., т.е.
печень получает 25 % СВ, 30 % из которого доставляется по печеноч-
ной артерии (SаО2 98 % ) и оставшиеся 70 % по воротной вене ( SаО2
70 % ). Перфузионное давление в системе воротной вены низкое ( 8
мм. рт.ст. в приносящих и 2 мм.рт.ст. в выносящих сосудах ). В
связи с этим небольшие изменения перфузионного давления вызывают
значительные колебания печеночного кровотока. ПК подвергается вли-
янию СВ, АД и ЦВД. Вегетативные, метаболические и гормональные
факторы также влияют на перфузионное давление в печеночной артерии
и воротной вене.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ АНЕСТЕЗИИ
Падение печеночного кровотока представляет риск развития гипоксии
печени и повреждения гепатоцитов. Во время анестезии отмечается
снижение потребления О2 печенью, однако падение ПК во время анес-
тезии редуцирует доставку кислорода гораздо глубже. Снижение ПК во
время анестезии на 25 % является обычным. Это относится как к ре-
гионарной, так и общей анестезии. ВППД увеличивает печеночное ве-
нозное давление и снижает перфузию печени, гиперкапния увеличивает
сопротивление сосудов спланхнической зоны. Гипокапнии также следу-
ет избегать, т.к. она вызывает падение СВ. Абдоминальная операция
может снизить ПК из-за механической обструкции или патологического
процесса, связанного с операцией ( например, механическая желтуха
опухолевой или неопухолевой этиологии ). Гепатотоксичные или эн-
зимстимулирующие препараты ( например, барбитураты ), используемые
во время анестезии, также могут вызвать повреждение печени. Изме-
нённые исходно показатели ФПП почти неизбежзно ухудшаются под вли-
Реферат опубликован: 18/04/2005 (112915 прочтено)