Страница: 30/52
помощью интубационной трубки не всегда обязательна общая анесте-
зия. Интубация в сознании имеет определенные преимущества. Даже
при использовании местных анестетиков больной сохраняет способ-
ность сопротивляться угрозе обструкции дыхательных путей. Несмотря
на снижение рефлексов с глотки и гортани рвота или регургитация
вызывают кашель, отрыжку или сглатывание. Основными недостатками
при интубации трахеи под местной анестезией являются реакции боль-
ного в виде закрывания рта, натуживания и сглатывания, что делает
процедуру затруднительной. Степень опасности для больного зависит
от опыта врача, психологической подготовки и объяснений, данных
больному.
ПОКАЗАНИЯ
1. Обструкция верхних дыхательных путей. В анестезиологической
практике является аксиомой, что больным с обструкцией ВДП миоре-
лаксанты не вводятся, пока нет твёрдой уверенности в быстром восс-
тановлении проходимости. Попытки интубации под глубокой ингаляци-
онной анестезией также несут опасность, вот почему интубация этих
больных в сознании является гораздо более безопасной альтернати-
вой.
2. Трудная интубация.Интубация у больных с подозрением на трудную
интубацию может быть предпринята в сознании, т.к. в случае неудачи
больной будет дышать и контролировать свои дыхательные пути.
3. Полный желудок. Комфорт для больного приноситься в жертву безо-
пасности при выполнении интубации в сознании во избежание риска
аспирации желудочным содержимым. Рекомендуется различная степень
анестезии ВДП с использованием седатации или без неё. Эта методи-
ка более популярна в США, чем в Великобритании.
4. Дыхательная недостаточность. Больные с ДН часто находятся в
экстремальном состоянии, когда использование препаратов, угнетаю-
щих ССС, в любой дозировке может вызвать внезапную смерть.
5. Передозировка лекарств. Больные в крайне тяжелом состоянии или
в глубокой коме вследствие передозировки медикаментов могут быть
интубированы без использования анестетиков или релаксантов, хотя
последние позволяют профилактировать временную стимуляцию сердеч-
ного выброса в ответ на лярингоскопию и интубацию.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Необходимо провести полную оценку верхних дыхательных путей. Дос-
тупное и спокойное объяснение плана анестезии помогает снять страх
больного, что необходимо для объединения усилий врача и больного.
Рекомендуется премедикация препаратами, уменьшающими саливацию (
атропин, гиосцин или гликопирролат).Сухая ротоглотка снижает жела-
ние больного глотать и повышает эффективность поверхностной анес-
тезии местными анестетиками.
119
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Мониторинг АД, ЭЭГ и сатурации должен начинаться до начала интуба-
ции вслепую, которая может быть выполнена через рот, нос или рет-
роградным способом под контролем прямой ларигоскопии или без неё.
МЕТОДИКА МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
1. Поверхностная анестезия. Таблетки. За 30 минут до операции
больному можно дать пососать таблетки аметокаина ( 60 мг ), что
приводит к обезболиванию слизистой полости рта и ротоглотки. Аль-
тернативой таблеткам является полоскание лидокаином или введение
лекарства с помощью небулайзера. Поверхностная анестезия слизистой
носа может быть выполнена путем тампонады носа полоской марли,
смоченной в растворе местного анестетика. Наиболее часто применя-
ется кокаин, так как он является также и вазоконстриктором. Эффек-
тивно использовать шпрей с лидокаином или кокаином, при этом его
постепенно продвигают по дыхательным путям. Эта методика особенно
полезна при выполнении фиброоптической интубации в сознании, когда
анестетический раствор может впрыскиваться в просвет трахеи по од-
ному из каналов фиброскопа. Фиброскоп для интубации имеет длину не
менее 25 см с диаметром 3,7 мм. Необходима осторожность, чтобы не
ввести токсическую дозу препаратов, т.к. они быстро адсорбируются
в системный кровоток через слизистую, которая богато кровоснабжа-
ется. Шприц Labat имеет изогнутый аппликатор и используется для
введения местного анестетика в глотку. В позиции, когда больной
сидит, а язык удерживается врачом с помощью тампона, местный анес-
тетик через глотку свободно подается на голосовые связки. Анесте-
зия надгортанной области может быть усилена инъекцией анестетика
через щитовидно-перстневидную мембрану. Выполняется местная анес-
тезия кожи и тонкая игла вводится в трахею. Правильное положение
подтверждается аспирацией воздуха в шприц. Больного просят сделать
глубокий вдох, в конце вдоха вводится 2 мл местного анестетика.
Это вызывает сильный кашель, т.к. жидкость раздражает трахею, и
сопровождается развитием местной анестезии голосовых связок и над-
гортанной области.
2. Блокада нервов. Анатомия. Чувствительность твердого и мягкого
неба, слизистой носа и носоглотки осуществляется 2 порцией трой-
ничного нерва ( верхнечелюстным ). Задняя треть языка, ротоглотки
и зоны миндалин иннервируются языкоглоточным нервом. Верхнегортан-
ный нерв является ветвью вагуса и выходит к наружной и внутренней
ветви большого рога подъязычной кости. Наружная ветвь иннервирует
крикощитовидную мембрану, а внутренняя ветвь слизистую гортани до
голосовой щели. Чувствительность ниже голосовой щели обеспечивает-
ся нижними гортанными нервами, терминальной ветвью возвратного
гортанного нерва.
а) Блокада верхнечелюстного нерва достигается введением иглы под
углом 45 гр. в основно-небный канал через большое небное отверстие
в твердом небе. Может быть введено небольшое количество местного
анестетика ( примерно 2 мл ).
б) Блокада языкоглоточного нерва может усилить обструкцию дыха-
тельных путей из-за потери тонуса основания языка.
Это, однако, полезно у больных с выраженным рвотным рефлексом.Блок
достигается введением изогнутой иглы сразу после небной дужки и
инъекцией 3 мл местного анестетика.
в) Блокада верхнего гортанного нерва.
120
1) Методика Krause. Верхнегортанный нерв лежит сразу под слизистой
гортани в грушевидной ямке. Тампон, смоченный раствором местного
анестетика, плотно прижимается щипцами Краузе к грушевидной ямке и
удерживается в течении 1 минуты с каждой стороны.
2) Чрескожный блок. Верхнегортанный нерв разделяется на внутреннюю
и наружную ветви на уровне большого рога подъязычной кости. Это
та точка, в которой он может быть блокирован. Левый и правый нервы
могут быть блокированы из общей срединной точки. Проводится мест-
ная анестезия точки над щитовидным хрящем по средней линии и игла
продвигается латерально и краниально в направлении подъязычной
кости. Игла останавливается при достижении большого рога подъязыч-
ной кости и вводится 2 мл анестетика. Прохождение к рогу может
быть облегчено легким оттягиванием подъязычной кости влево при
блокаде правого нерва и наоборот.
СЕДАТАЦИЯ
Для потенцирования местной анестезии при интубации в сознании ре-
комендуются различные седативные препараты, включая средства для
нейролептанальгезии ( фентанил и дроперидол ) и бензодиазепины.
Важно, чтобы безопасность больного не была скомпроментирована эти-
ми препаратами.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Ovassapian A, Krejcie TC, Yelich SJ, Dykes MHM. Awake fibreoptic
intubation in the patient at high risk of aspiration. British Jo-
urnal of Anaesthesia,1989;62:13-6.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Гипертензия ( с.
Врожденная патология ( с.
Трудная интубация ( с.
Трахеостомия ( с.
121
Т Р У Д Н А Я И Н Т У Б А Ц И Я
Последующая дискуссия о трудной интубации предполагает, что усло-
вия для выполнения интубации оптимальны. В частности, голова боль-
ного находится в правильном положении: сгибание вперед нижнего
участка шейного отдела позвоночника и разгибание в атланто-окципи-
тальном сочленении (" поза принюхивающегося к утреннему воздуху "
). Это положение выводит на одну ось полости рта, гортани и глот-
ки. Существует множество попыток количественно оценить трудную ин-
тубацию по степеням, разработаны методы прогнозирования трудной
интубации. Частота затруднений при интубации сравнительно низка (
1 : 65 ), ещё реже частота неудач 1 : 2000, поэтому прогностичес-
кие тесты должны быть чувствительны и специфичны. Нет единственно-
го идеального теста. Любой анестезиолог должен быть знаком с алго-
ритмом действий при неудачной интубации, представленном ниже.
ПРИЧИНЫ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ
1. Врожденные., например, синдром Пьера Робена, черепнолицевой
дизостоз и другие.
2. Анатомические. Варианты нормальной анатомии, например, выступа-
ющие зубы, короткая шея, глубоко утопленная нижняя челюсть, бере-
менность и другие.
3. Приобретенные.,например,тризм, опухоли мягких тканей, рубцовые
изменения, ревматоидный артрит шейного отдела позвоночника, опухо-
Реферат опубликован: 18/04/2005 (112939 прочтено)