Страница: 40/52
пользовать ПДКВ для улучшения газообменной функции легких и под-
держания адекватной оксигенации. В ряде случаев при проведении
анестезии тучным пациентам может потребоваться второй анестезио-
лог.
Актуально еще в операционной начинать активную профилактику тром-
боза глубоких вен.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Может потребоваться послеоперационное обеспечение в условиях ОИТ.
Экстубация должна быть выполнена сразу после восстановления созна-
ния.Ингаляция кислорода осуществляется более продолжительно, чем
обычно.
157
Обеспечивается тщательный уход за пациентом, который должен нахо-
дится в полусидячем положении. Необходима, по возможности, ранняя
активизация больного.
Анальгезия у таких пациентов достаточно сложна. Всасывание препа-
ратов после внутримышечных инъекций весьма вариабельно, к тому же
при использовании опиоидов существует риск возникновения депрессии
дыхания. Весьма эффективным методом послеоперационной анальгезии
считается анальгезия под управлением больного. Если технически нет
препятствий, то наилучшей анальгезией может стать эпидуральная
блокада.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Fisher A, Waterhouse TD, Adams AP. Obesity:its relation to anaest-
hesia. Anaesthesia,1975;30:633-47.
Jence HG, Dubin SA, Siverstein PI,O^Leary-Escolas U. Effect of
obesity on safe duration of apnea in anesthetized humans. Anesthe-
sia and analgesia,1991;1:89-93.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Тромбоз глубоких вен ( c.
Гипертензия ( c.
Анальгезия под управлением больного ( c.
Операционное положение ( c.
158
А Н Е С Т Е З И Я В О Ф Т А Л Ь М О Л О Г И И
В этом разделе практической анестезиологии чаще приходится сталки-
ваться с пациентами раннего детского и старческого возраста со
свойственными им в плане анестезии проблемами. При наличии расс-
тройств зрения у этих больных, как правило, имеется основная пато-
логия, например, сахарный диабет, мышечная дистрофия, болезнь Дау-
на. Анестезия в офтальмологии должна обеспечить неподвижность гла-
за при сохранении низкого внутриглазного давления ( ВГД ), а также
предупредить мышечное напряжение внешних глазных мышц, кашель,
тошноту и рвоту. При интраокулярных операциях в отличие от экстра-
окулярных, таких как коррекция косоглазия, особое внимание уделя-
ется стабилизации ВГД.
ПРОБЛЕМЫ
1. Дыхание. Непосредственная близость глаза с дыхательными путями
в большинстве случаев требует выполнения интубации, что позволяет
хирургу осуществить хороший операционный доступ и обеспечить нор-
мокарбию за счет вентиляции с перемежающимся положительным давле-
нием.
2. Внутриглазное давление. В норме оно равно 16 +/- 5 mm Hg. Про-
должительный контроль ВГД необходим для оценки степени продукции и
дренажа жидкости и обьема стекловидного тела. Те же факторы, кото-
рые влияют на уровень ВЧД, за короткий промежуток времени могут
изменить и ВГД. Например, при систолическом артериальном давлении
ниже 90 mm Hg понижается ВГД. Необходимо избегать венозного застоя
( положение пациента, кашель, напряжение ), равно как и вазодиля-
тации, связанной с повышенным РаСО2. Эти быстро действующие факто-
ры нарушают состояние объемного кровотока сосудистой оболочки гла-
за, которое напрямую коррелирует с ВГД.
Значительный подъем ВГД отмечается при выполнении ларингоскопии и
интубации, особенно если они затруднены.
3. Открытый глаз. Главное условие анестезии - избегать повышения
ВГД во время внутриглазного этапа операции, так как это может при-
вести к истечению стекловидного тела. Суксаметоний повышает ВГД на
7 - 12 mm Hg, особенно, если вводится струйно при быстрой индук-
ции, чего следует избегать. По возможности, лучше отсрочить опера-
цию до спонтанного опорожнения желудка. В качестве альтернативного
варианта может быть использована быстрая индукция с применением
недеполяризующих миорелаксантов. Однако, если существует риск ас-
пирации, необходимо предварительно предпринять все меры профилак-
тики этого осложнения.
4. Окулокардиальный рефлекс возникает на различных этапах опера-
ции, но чаще всего в момент тракции наружных мышц глазного яблока.
Рефлекс проявляется брадикардией, эктопическим или узловым ритмом.
Афферентная импульсация проходит по путям через цилиарный ганглий
к зрительной порции тройничного нерва и далее - через Гассеров
ганглий к чувствительному ядру четвертого желудочка. Эфферентный
путь лежит через блуждающий нерв. В случае появления брадикардии
хирурга просят прекратить тракцию мышц. Аритмию можно устранить
внутривенным введением атропина, одновременно следует оценить
адекватность глубины анестезии. Целесообразность профилактических
мероприятий оспаривается.
159
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Анестезиологические проблемы пациентов раннего детства и старчес-
кого возраста должны приниматься во внимание в первую очередь. Не-
обходимо, чтобы премедикация была направлена на устранение беспо-
койства, предотвращение тошноты и рвоты, что позволило бы избежать
повышения ВГД. Для взрослых пациентов применяют бензодиазепины
(мягко снижающие ВГД ) и противорвотные препараты. Обычно боль не
бывает сильной, поэтому от опиоидов следует отказаться. У детей
чаще используют прометазин или атропин.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
1. Регионарная анестезия. Все обычные офтальмологические операции
могут быть проведены под регионарным обезболиванием. Необходим
тщательный подбор пациентов и послеоперационный мониторинг. Все
чувствительные нервы глаза проходят позади цилиарного ганглия.
Ретробульбарная блокада выполняется при повороте глаза кнутри и
кнаружи. От нижне-наружного угла орбиты в направлении к задней по-
верхности глаза вводится игла 25 размера до момента подергивания
глаза. Затем вводиться 2 мл 2 % раствора лидокаина. Из осложнений
отмечают ретробульбарное кровотечение, приводящее к экзофтальму,
окуло-кардиальный рефлекс, внутривенное или субарахноидальное вве-
дение местного анестетика. В конъюктивальный мешок вводится амето-
каин. Круговая мышца глаза ( иннервируемая веточкой VII пары че-
репномозговых нервов ) также должна быть заблокирована; это дости-
гается введением 6 мл 2 % раствора лидокаина.
2. Общая анестезия. Все анестетики, используемые для индукции, за
исключением кетамина, вызывают снижение ВГД. Все ингаляционные
анестетики, за исключением закиси азота, понижают ВГД ( энфлюран -
на 30% ). Закись азота повышает ВГД, особенно если в полости глаза
есть воздух или гексафторид серы, который используются при некото-
рых операциях на сетчатке, включая операции по её отделению.
Недеполяризующие миорелаксанты слабо влияют на ВГД, однако кураре
может несколько его снижать.
Повышение ВГД вследствие применения суксаметония можно несколько
нивелировать введением ацетазоламида или бета-блокаторов. Если па-
циенты принимают глазные капли, содержащие экотиопат, то при ис-
пользовании суксаметония может возникнуть продленное апноэ. Эти
капли содержат фосфорорганические соединения, которые ингибируют
холинэстеразу и используются в лечении глаукомы.
Другими причинами повышения ВГД являются гиперкарбия, гипоксемия,
кашель, напряжение и повышенное ЦВД. Рекомендуется использовать
капнографию.
Опиоиды незначительно влияют на периоперационный уровень ВГД, но
адекватная глубина анестезии позволяет удерживать его на низком
уровне. Во время индукции они ослабляют эффект подъема ВГД при
проведении ларингоскопии. Внутривенное введение лидокаина в дозе
1,5 мг/кг также подавляет прессорную ответную реакцию.
Если, не смотря на адекватную анестезию, отсутствие гиперкарбии
или гипертензии и хорошем венозном оттоке возникает повышение ВГД,
160
то можно попытаться его снизить введением маннитола внутривенно в
дозе 1 г/кг. В мочевом пузыре должен быть установлен катетер. Ман-
нитол начинает действовать через 20 минут после введения.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Как во время индукции, так и при выходе из анестезии нужно обеспе-
чить гладкое течение с избежанием кашля и мышечного напряжения.
Решение экстубировать пациента должно быть хорошо обдумано. Необ-
ходимо использовать эффективные противорвотные препараты. Проснув-
шийся пациент находится в постели с возвышенным головным концом,
оперированный глаз должен быть как можно выше при слегка наклонен-
ной голове. Так как боли обычно не выражены, лучше избегать ис-
пользования опиоидов. В послеоперационном периоде необходимо пре-
дупреждать вероятность острого приступа глаукомы и повреждений ро-
говицы.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Adams AK, Jones RM. Anaesthesia for eye surgery:general considera-
tions. British Journal of Anaesthesia,1980,52:663-9.
Реферат опубликован: 18/04/2005 (112913 прочтено)