Страница: 29/52
пользуются содержание ребёнка в положении ничком, прошивание языка
или трахеостомия для предупреждения сердечной недостаточности
вследствие хронической обструкции дыхательных путей. Для преодоле-
ния проблем с питанием используется наложение гастростомы под
местной анестезией. Интубация может быть крайне затруднена, а
иногда невозможна даже при наличии фиброоптических инструментов и
других приборов. Больным с этим синдромом анестезия должна прово-
диться только опытными анестезиологами.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Jackson SH. Genetic and metabolic diseases. In: Katz J, Benumof
JL, Kadis LB, eds. Anaesthesia and Uncommn Diseases. 3rd Edn. Phi-
ladelphia: WB Saunders, 1990.
С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы
Свёртывающая система крови ( с.
Диабет ( с.
Гипертермия ( с.
Трудная интубация ( с.
Миастения ( с.
Миотония ( с.
Неотложные хирургические состояния в неонаталогии (торакоабдоми-
нальные) ( с.
Неотложные хирургические состояния в неонаталогии (абдоминаль-
ные)(с.
Ожирение ( с.
Порфирия ( с.
Серповидноклеточная анемия ( с.
115
В Н У Т Р И В Е Н Н Ы Е А Н Е С Т Е Т И К И
Способность препарата вызвать отсутствие сознания ( сон ) не зави-
сит от его структуры. Не существует одного единственного рецепто-
ра, с которым реагируют анестетики. Не существует специфического
фармакологического действия, которым должен обладать препарат,
чтобы быть анестетиком. Свидетельством этого недостатка специфич-
ности является факт, что общие анестетики не принадлежат к отдель-
ному классу препаратов. Активность анестетиков не ограничивается
действием на ЦНС.
БАРБИТУРАТЫ
Барбитураты способны подавлять активность ретикулярной формации,
которая несёт ключевую роль в плане поддержания бодрствования. При
введении пациенту барбитураты достигают этого эффекта при одном
цикле циркуляции рука-головной мозг, т.к. болюсная доза изначально
проникает в богатые сосудами органы. Модуляция передачи импульса в
ГАМК-эргических рецепторах может быть одним из ведущих эффектов в
механизме действия этих препаратов. Пробуждение после внутривенно-
го введения барбитуратов является результатом перераспределения, а
не метаболизма препарата. Перераспределение происходит в плохо
кровоснабжаемые участки тела, например, жировую ткань. Элиминация
из организма происходит в результате метаболизма в печени и лишь
менее 1 % введённой дозы выводиться с мочой в неизменном виде.
ТИОПЕНТАЛ
Тиопентал - это барбитурат с атомом кислорода, один из атомов уг-
лерода замещен серой. Он готовится в виде желто-белого гигроскопи-
ческого порошка, имеет горький вкус и слабый запах чеснока. Для
введения используется в 2,5 % растворе,который имеет резко щелоч-
ную реакцию с рН - 11. В связи с этим тиопентал несовместим с кис-
лыми растворами, например, релаксантами,т.к. образует осадок. Ком-
мерчески он выпускается в виде натриевой соли с 6 % безводным кар-
бонатом натрия для предотвращения образования нерастворимой кислой
формы тиопентала при взаимодействии с атмосферным углекислым га-
зом. Этому препятствует также хранение тиопентала в ампулах,содер-
жащих азот вместо воздуха. Дозы для индукции широко варьируют у
различных людей и вследствие синергизма с другими седативными пре-
паратами, но, как правило,составляют 3-6 мг/кг. Побочные эффекты
дозы, необходимой для индукции в наркоз, включают преходящее паде-
ние АД в результате периферической вазодилятации, вызванной сниже-
нием симпатической импульсации, дозозависимым выбросом гистамина и
прямой депрессией миокарда. Падение артериального давления частич-
но компенсируется тахикардией. Развивающаяся одновременно с этим
депрессия дыхательного центра снижает его чувствительность к СО2 и
может выражаться в развитии апноэ. Тиопентал является антиконвуль-
сантом и снижает потребность мозга в О2. Артериальное введение ти-
опентала сопровождается его кристализацией в результате изменения
рН, дистальные артериолы блокируются и выделяется норадреналин.
Это вызывает сильный вазоспазм и боль, ишемическое повреждение ко-
нечности, которое может закончиться ампутацией. Случайное артери-
альное введение тиопентала устраняется оставлением инъекционной
иглы или канюли в месте инъекции и введением больших объемов крис-
таллоидов для разведения раствора. Необходимо согреть конечность,
для устранения вазоспазма можно ввести папаверин или феноксибенза-
мин. Если инъекция была произведена в руку, то можно выполнить
блокаду звездчатого ганглия или плечевого сплетения. Рекомендуются
антикоагулянты.
116
ТИАМИЛАЛ
Это другой тиобарбитурат, сходный по структуре и действию с тио-
пенталом.
МЕТОГЕКСИТАЛ
Это метилированный оксибарбитурат, приготовленный в виде 1% раст-
вора с рН 10-11.Он более мощный, чем тиопентал, поскольку при рН
тела большая его часть существует в неионизированной форме ( его
рКа - 7,9 ) и поэтому он способен проникать через гематоэнцефали-
ческий барьер. Обычно доза для индукции составляет 1,5 мг/кг. Его
недостатки включают боль при инъекции, дистонические мышечные по-
дергивания, кашель, икоту и более выраженную депрессию дыхания,
чем у тиопентала.
НЕБАРБИТУРОВЫЕ АНЕСТЕТИКИ.
КЕТАМИН
Кетамин - дериват фенциклидина, вызывающий диссоциативную анесте-
зию.Это выражается в специфических изменениях ЭЭГ, которые являют-
ся, предположительно, отражением диссоциации талямуса и лимбичес-
кой системы. Препарат обладает анальгетическими свойствами, имея
перекрестную толерантность с опиоидами ( он может частично воз-
действовать на опиоидные рецепторы). Вызывает сон как при внутри-
венном, так и внутримышечном введении в дозе 1 - 2 мг/кг и 10
мг/кг соответственно.
Кетамин - уникальный препарат, т.к. это единственный анестетик,
стимулирующий сердечно-сосудистую систему, поэтому он может ис-
пользоваться у больных с сердечно-сосудистой недостаточностью и
гиповолемией. Однако он повышает чувствительность сердца к катехо-
ламинам. Кетамин сохраняет рефлексы с гортани и глотки и поддержи-
вает мышечный тонус. Противопоказан при повышении внутричерепного
давления,гипертензии, стенокардии и глаукоме, связан с высокой
частотой тошноты и рвоты. Выход из кетаминовой анестезии сопровож-
дается зрительными и слуховыми галлюцинациями обычно устрашающего
характера. Частота их может быть снижена дооперационным введением
бензодиазепинов, созданием на период выхода из анестезии спокойной
обстановки.
ЭТОМИДАТ
Этомидат - это карбоксилированный дериват имидазола, который явля-
ется водорастворимым и имеет рН равную 5,0. Он растворён в 35 %
растворе пропиленгликоля. После введения до 87 % гидролизируется
циркулирующими эстеразами и ферментами печени, выводится с мочой
раньше, чем барбитураты. Доза для индукции составляет, как прави-
ло, 0,3 мг/кг. Преимуществом этого препарата является стабильность
в отношении сердечно-сосудистой системы. Он не вызывает падения АД
у здоровых пациентов, не стимулирует работу сердца и не вызывает
выброса гистамина. Основным недостатком является тошнота и рвота у
30 % взрослых и непроизвольные движения сразу после введения. Так-
же часто встречается боль в месте инъекции. Этомидат сильный анти-
адренергический препарат даже в субанестетических дозах. Он угне-
тает выброс адьдостерона и кортизола под воздействием АКТГ путем
преходящей блокады энзимов митохондрий надпочечников. Этот эффект
длиться 24 часа после применения индукционной дозы и может ухуд-
шать заживление ран и сопротивляемость инфекции.
117
ПРОПОФОЛ
Пропофол - это изопропилфенол, выпускается в изотонической 1 %
водной эмульсии, которая содержит в качестве стабилизаторов глице-
рол, очищенный яичный фосфатид, гидроокись натрия и соевое масло.
Доза для индукции 2 - 2,5 мг/кг вызывает быстрый сон. Подвергается
быстрой биотрансформации в печени, а затем глюкуронидации и выво-
диться почками. Побочное влияние на сердечно-сосудистую систему
сходно с тиопенталом. Пропофол может использоваться для поддержа-
ния анестезии, скорость инфузии для достижения стабильной концент-
рации в крови примерно 3 мг/кг. Это препарат выбора для анестезии
у больных в дневном стационаре, а также при подозрениим на порфи-
рию или злокачественную гипертермию.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Fragen RJ, Avram MJ. Nonopioid intravenous anesthetics. In: Barash
PG, Cullen BF, Stoetling RK, eds. Clinical Anesthesia. Philadelp-
hia: JB Lippincott, 1989:227-53.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Ожоги ( с.
Гипертермия ( с.
Ингаляционные анестетики ( с.
Порфирия ( с.
118
И Н Т У Б А Ц И Я В С О З Н А Н И И
Для восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей с
Реферат опубликован: 18/04/2005 (112931 прочтено)