Страница: 21/52
Они могут быть результатом случайной активации диатермии, когда
она находится в контакте с кожей и не помещена в защитный кожух.
Плохой контакт между пассивным электродом и больным может увели-
чить плотность тока на этом электроде, в результате чего также
возможны ожоги кожи. В качестве альтернативы электрический контур
может быть замкнут путём контакта больного с частью операционного
стола, которая заземлена и позволяет электротоку уходить в землю.
Диатермическое повреждение слизистой трахеи может быть результатом
прохождения тока к земле от влажной эндотрахеальной трубки и нар-
козного аппарата.
82
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Buczko GB, McKay WPS. Electrical safety in the operating room. Ca-
nadian Journal of Anaesthesiology, 1987;34:315-22.
С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы
Увлажнение ( с.
Водители ритма ( с.
Физика ( с.
83
Э К С Т Р Е Н Н А Я А Н Е С Т Е З И Я
Больные, оперируемые в экстренном порядке, имеют особенно высокий
периоперационный риск, который может быть снижен лишь засчёт тща-
тельной оценки проблем периоперативной помощи экстренным больным.
П Р О Б Л Е М Ы
1. Ограниченное время подготовки больного к операции и анестезии.
2 . Гиповолемия. Встречается часто и может быть связана с кровоте-
чением или потерей воды и электролитов в связи с диареей, рвотой
или потением. Это может сочетаться с нарушениями метаболизма из-за
потери ионов водорода, натрия и калия.
3. Полный желудок. Опорожнение желудка зависит от таких различных
факторов как объём и характер последнего приёма пищи и эмоциональ-
ное состояние больного. Сократимость желудка снижается под воз-
действием неприятных эмоций, боли, опиоидов и ваготомии. С учётом
разных факторов существуют разногласия в вопросе о том, через ка-
кое время после приёма пищи можно считать желудок пустым. Часто
используется правило часов от последнего приёма пищи до анесте-
зии, но в случаях тяжёлой травмы остаточная пища обнаруживается
спустя 24 часа. Время с момента приёма пищи до возникновения трав-
мы полезно знать для установления вероятности полного опорожнения
желудка ( 6 часов для твёрдой пищи ).
4. Боль. Экстренные больные часто испытывают сильную боль.
5. Часто нет возможности выполнить премедикацию.
6. Сопутствующие заболевания. Наряду с неотложным состояния может
присутствовать декомпенсация хронических заболеваний, например,
диабета, гипертензии, сердечной недостаточности или ФЖ, которые
необходимо оценить и провести коррекцию при наличии достаточного
количества времени.
7. Коагулопатия.
Состояния, требующие срочного лечения, могут быть
связаны с нарушением свёртываемости крови.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Все больные должны быть осмотрены до анестезии. Необходимо оценить
риск аспирации и проблемы с интубацией, проверить возможность вы-
полнения соответствующих анализов и наличие крови и препаратов
крови. Результаты необходимых исследований должны быть получены до
анестезии несмотря на угрозу жизни, например, при разрыве аневриз-
мы аорты. Это позволяет спланировать возмещение ОЦК, по возможнос-
ти купировать гиповолемию и электролитные нарушения до начала
анестезии. Соответствующим образом компенсируется диабет, сердеч-
ная недостаточность и другие состояния. Премедикация может быть
ограничена объяснением предстоящей анестезии и устранением боли.
Необходимо иметь ввиду антибиотикопрофилактику, поддержку стерои-
дами, контроль уровня глюкозы и профилактику флеботромбоза. План
84
анестезии должен быть обсужден со старшим коллегой и, в случае не-
обходимости, призвана соответствующая помощь. Необходимо принять
меры по опорожнению желудка ( отложить операцию, не принимать пи-
щу, эвакуировать содержимое желудка, использовать прокинетические
препараты) и снижению кислотности ( ранитидин 50 мг в/в за 1 час
или ранитидин 150 мг перорально за 2 часа до операции ) для сниже-
ния риска развития кислотно-аспирационного синдрома, если произой-
дёт регургитация и аспирация.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
До начала общей анестезии нужно проверить наличие электроотсоса и
его включение в сеть, наличие и состояние лярингоскопа, эндотрахе-
альных трубок и проводников, провести проверку наркозного аппара-
та. В срочной операционной всегда должны быть в наличии вазопрес-
соры, атропин, адреналин и другие необходимые препараты. Монитор-
ный контроль начинается до начала анестезии, обеспечивается адек-
ватный венозный доступ канюлей большого диаметра, проводится пре-
оксигенация 100 % кислородом в течении 3 минут или жизненных
объёмов легких. Методика быстрой индукции с приёмом Селлика и сук-
цинилхолином ( если он не противопоказан ) является методом выбора
индукции в общую анестезию. У больных с исходной гиповолемией пре-
параты для индукции должны вводиться осторожно. Кетамин и этомидат
уменьшают вероятность гипотонии. Должна быть избрана методика
анестезии, гарантирующая быстрое восстановление защитных рефлексов
с дыхательных путей. Риск аспирации сохраняется и после экстуба-
ции, поэтому она должна выполняться при условии полного восстанов-
ления этих рефлексов.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Если больной остаётся нестабильным или требует продолжения интен-
сивной терапии, он переводится в ОИТ или ПИН.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Buck N, Devlin HB, Lunn JN. The Report of a Confidential Enquiry
Into Perioperative Deaths. London: Nuffield Provincial Hospitals
Trust and the Kings Fund Publishing Office, 1987.
С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы
К О П С ( с.
Внутривенные анестетики ( с.
Премедикация ( с.
85
Э Н Т Е Р А Л Ь Н О Е И П А Р Е Н Т Е Р А Л Ь Н О Е
П И Т А Н И Е
Энтеральное или парентеральное питание показано, когда нет возмож-
ности адекватно питаться через рот. Неадекватное питание способс-
твует увеличению послеоперационной летальности из-за снижения за-
живляемости ран и повышенной восприимчивости к инфекции. Недоста-
ток питания может быть следствием неадекватной диеты, нарушений
всасывания, потерь белка или повышенного катаболизма, он проявля-
ется увеличением объёма внеклеточной жидкости и снижением связыва-
ния с белками плазмы, что выражается в изменении фармакокинетики
лекарственных веществ. Функция ферментов и основной обмен снижены,
возрастает гликогенолиз и увеличиваются циркулирующие свободные
жирные кислоты. Синтез протеина снижается, дыхательные и другие
скелетные мышцы слабеют, может возникнуть кардиомиопатия. Полно-
ценное питание больных, оперированных по поводу перелома шейки
бедра, снижает средний койко-день на 1 неделю, при этом снижается
и периоперативная летальность.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ
Потеря веса - неудобный показатель для определения недостаточности
питания у хирургических больных.
1. Альбумин плазмы ( < 35 г/л ) - неспецифический показатель не-
достатка питания.
2. Измерение окружности плеча. - это более точный показатель.
3. Тест сжимания руки в кулак является специфическим и легко восп-
роизводимым тестом недостаточности питания. Проводится динамомет-
рия недоминантной руки.
4. Количество мочевины и креатинина в суточном количестве мочи по-
могает определить потребности в азоте.
ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
Минимальная длина тонкого кишечника, необходимая для усвоения эн-
терального0 6питания ( при нормальной длине толстого кишечника),
равна 625 см. Этот отрезок кишечника будет увеличиваться и адапти-
роваться к абсорбции при условии его стимуляции пищей, причём эн-
теральное питание должно продолжаться, даже если в начальных режи-
мах оно осложняется диареей.Энтеральное питание может осущест-
вляться через зонд или энтеростому. Преимуществами являются деше-
визна, физиологичность и практически отсутствие осложнений. Одна-
ко, для его эффективности требуется сохранение функции ЖКТ. Иде-
альное энтеральное питание- 2000 мл/сут изоосмолярных жидкостей,
которые должны содержать 2000 ккал энергии и 70 г белка для покры-
тия потребностей взрослого человека в покое. В состав питания не
следует включать лактозу, т.к. для её метаболизма требуется лакта-
за, а у больных с недостаточностью питания имеется дефицит этого
энзима. Питание должно содержать быстроусвояемые олигосахариды и
олигопептиды, к которым добавляются минеральные соли и витамины.
Выпускаемые смеси для энтерального питания имеют следующие общие
компоненты своём составе :
86
1. Белок извлекается из молока и имеет в основе казеин.
2. Липиды выделяются из растительного масла и включают сатуриро-
ванные и несатурированные жиры, а также незаменимые жирные кисло-
Реферат опубликован: 18/04/2005 (112959 прочтено)