Страница: 22/52
ты, такие как линоленовая кислота.
3. Углеводы обычно находятся в виде мальтодекстринов.
ПОЛНОЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ( ППП )
При отсутствии функции кишечника питание должно проводиться внут-
ривенно. По возможности, ППП должно проводиться через специальную
магистраль, установленную в условиях строгой асептики с формирова-
нием подкожного канала. Режим гипералиментации использовать неже-
лательно, т.е. вводимое количество питания должно точно соответс-
твовать суточным метаболическим потребностям. Потребности в белке
могут быть расчитаны путём деления мочевины в суточном количестве
мочи ( в ммол/л ) на 30. Таким образом можно оценить количество
грамм азота, необходимого в сутки. При несложных операциях у
взрослых эта цифра колеблется около 9 г/сут., при сепсисе до 15
г/сут., при тяжёлых травмах и ожогах до 20 г/сут. Каждый грамм
азота покрывается 100 - 125 ккал энергии. Источниками энергии мо-
гут быть глюкоза или жировые эмульсии, но слишком большое коли-
чество глюкозы увеличивает дыхательный коэффициент ( RQ ) и может
приводить к нарушению функции лёгких. В связи с этим энергия обес-
печивается на 1/3 за счёт жиров и на 2/3 за счёт углеводов. Интра-
липид может вызвать гиперлипидемию, покрывать фильтры аппаратов
для гемофильтрации и электроды газоанализаторов крови. Мониторинг
ППП включает определение ФПП, кальция, фосфата, ОАК, свёртывания и
исследование глюкозы крови два раза в неделю. Для поддержания нор-
могликемии может потребоваться инсулин, при этом требуется более
регулярное измерение уровня глюкозы в крови. Суточный баланс азота
гарантирует достаточное введение белка, а ежедневное измерение вы-
дыхаемой концентрации СО2 позволяет оценить адекватность питания.
Должна проводиться ежемесячная проверка уровня фолиевой кислоты,
витамина В12, цинка, магния, железа в плазме крови. Можно выпол-
нять также функциональные тесты, например, динамометрию мышц.
СИНДРОМ ИЗБЫТОЧНОГО ПИТАНИЯ
Это редкое осложнение при слишком быстром кормлении тяжёлых боль-
ных с недостаточностью питания. Он проявляется острой сердечно-ле-
гочной недостаточностью и различными неврологическими проявления-
ми. При этом отмечается выраженная гипофосфатемия ( < 0,32 ммоль/л
), а вызывается этот синдром ускоренной утилизацией глюкозы в цик-
ле Кребса. Поэтому больным с выраженным нарушением питания ППП
должно начинаться постепенно.
СМЕСИ ДЛЯ ПИТАНИЯ
Многие центры в настоящее время имеют возможность производить свои
собственные смеси для проведения ППП. Они готовятся в стерильных
условиях в вытяжном шкафу. Могут смешиваться любые составляющие
растворы и липиды при этом не поднимаются на поверхность смеси.
Индивидуальные потребности в электролитах удовлетворяются добавле-
нием соответствующих растворов. Осмолярность таких питательных
растворов, как правило, 1000 мосм/л, поэтому они должны инфузиро-
ваться в центральные вены.
87
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Carpentier YA, Atlan P. Metabolism - parenteral and enteral nutri-
tion. Current Opinion in Anaesthesiology, 1991;4:253-6.
Hopkinson R, Davis A. A guide to parenteral nutrition. Care of
Critically Ill, 1987;3:64-7.
С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы
Ожоги ( с.
Ответная реакция на хирургический стресс ( с.
88
Э П И Г Л О Т Т И Т
Острый эпиглоттит - это редкая, но опасная бактериальная инфекция
гортани, которая чаще встречается у детей до 8 лет с пиком между 2
и 5 годами, но может возникать и у взрослых. Анамнез обычно корот-
кий с быстрым ухудшением состояния. У ребёнка имеется воспаление
гортани, лихорадка, приглушённый голос и дисфагия. Быстро развива-
ется инспираторный стридор, который прогрессирует до полной обс-
трукции дыхательных путей в течении 12 часов. Ребёнок предпочитает
сидеть и сплёвывать слюну изо-рта. Глотание невозможно из-за выра-
женного воспаления гортани. Возбудителем обычно является Haemophi-
lis Influenzae тип В, но не обязательно, т.к. могут выявляться бе-
та-гемолитический стрептококк, стафиллакокк или пневмококк, осо-
бенно у взрослых. Дифференциальная диагностика проводится с острым
ляринготрахеобронхитом ( круп ), который является вирусной инфек-
цией, встречающейся в основном у детей до 3 лет.
П Р О Б Л Е М Ы
1. Обструкция верхних дыхательных путей.
2. Вялость и истощение.
3. Потенциальные трудности при интубации.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Предварительный диагноз ставится на основании анамнеза и осмотра
ребёнка. Непрямая лярингоскопия не должна выполняться для подт-
верждения диагноза, т.к. она часто усугубляет обструкцию дыхатель-
ных путей. При выполнении боковых рентгенограмм шеи выявляется
увеличение надгортанника. Ребёнок не должен направляться в рентге-
нологическое отделение без постоянного наблюдения специалиста,
способного проводить интубацию у детей. Ребёнку с подозрением на
эпиглоттит обязательно потребуется обследование верхних дыхатель-
ных путей под общей анестезией и поэтому рентгенография грудной
клетки часто не требуется. Премедикация не проводится. Ребёнок не
может глотать пероральные препараты, внутримышечные инъекции бо-
лезненны и вызвают плач, который может усугубить обструкцию дыха-
тельных путей. Внутривенный доступ непригоден по тем же причинам.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Ребёнок помещается в изолированное помещение, в котором имеется
всё необходимое для выполнения трудной интубации у детей. Ему поз-
воляют находиться в сидячем положении, т.к. резкая смена положе-
ния, особенно укладывание, могут привести к полной обструкции ды-
хательных путей. В некоторых больницах у ЛОР-хирургов принято до
начала индукции подготовить всё необходимое для выполнения срочной
трахеостомии. Однако, это редко бывает необходимо. Мягкая ингаля-
ционная индукция в анестезию начинается галотаном в смеси со 100 %
кислородом. Сатурация измеряется пульсоксиметром. Ребёнка подбад-
ривают, говорят с ним во время индукции и просят членов бригады
89
быть спокойнее. Неожиданный шум или раздражение другого характера
могут испугать ребёнка и вновь привести к полной обструкции. Обыч-
но к этому моменту ребёнок крайне утомлён и индукция не представ-
ляет трудностей. Венозный доступ осуществляется после утраты соз-
нания, затем при необходимости вводится атропин. При лярингоскопии
выявляется опухший вишнёво-красный надгортанник. В особо тяжёлых
случаях единственной верификацией входа в гортань служат видимые
пузырьки воздуха, появляющиеся позади надгортанника во время выдо-
ха. Изначально интубация должна выполняться оротрахеальной труб-
кой, что приводит к быстрому устранению обструкции. Затем прово-
дится назотрахеальная интубация после оценки необходимого размера
трубки. К назотрахеальным трубкам адаптация и фиксация легче. За-
тем ребёнок переводится в зону интенсивной терапии, где продолжа-
ется лечение, включая внутривенную регидратацию, вдыхание увлаж-
нённого кислорода и антибиотикотерапию. Ампициллин и хлорамфеникол
являются лучшими антибиотиками до выявления чувствительности. Отёк
надгортанника быстро уменьшается после начала антибиотикотерапии,
поэтому возможна утечка воздуха вокруг трубки. Если у ребёнка нет
лихорадки и он хорошо выглядит, можно решать вопрос об экстубации.
Обычно это происходит в течении 24 - 48 часов. Обследовать гортань
перед экстубацией не нужно.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Baxter FJ, Dunn GL. Acute epiglottitis in adults. Canadian Journal
of Anaesthesiology, 1988;35:428-35.
Pascucci RC. Pediatric intensive care. In: Gregory GA, ed. Pediat-
ric Anesthesia, 2nd Edn. New York: Churchill Livingstone,
1989:1327-37.
С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы
Трудная интубация ( с.
90
Э П И Л Е П С И Я
Распространённость эпилепсии среди населения составляет 1/200.
Анестезиолог может столкнуться с обеспечением анестезии при опера-
циях, не связанных с эпилепсией. Иногда некупируемая эпилепсия мо-
жет потребовать интенсивной терапии с ИВЛ. Для купирования ацидо-
за, возникшего вследствие выраженной мышечной активности, связан-
ной с судорогами, приходится прибегать к миорелаксантам. В патоге-
нез эпилепсии могут быть вовлечены сенсорные, двигательные, веге-
тативные и высшие центры нервной системы. Судороги представляют
собой внезапное нарушение деятельности нервной системы, которое
может произойти в любое время и обычно заканчивается полным восс-
тановлением функций нервной системы. Во время приступов на ЭЭГ вы-
являются патологические волны чаще фокальной природы, но могут вы-
являться различные типы эпилепсии, включая grand mal, petit mal,
фокальную, психомоторную и миоклоническую эпилепсию. Для лечения
различных видов эпилепсии используются различные лекарственные
Реферат опубликован: 18/04/2005 (112732 прочтено)