Страница: 44/52
в организме по сравнению с 30 % у взрослых ). Объем распределения
многих препаратов также повышен, например, суксаметония.
Функция почек недостаточно сформирована, но в течении одного меся-
ца их основные функции достигают 80 %. Новорожденные не способны
удерживать большое количество жидкости или вводимого натрия.
В течение первой недели жизни потребность в жидкости мала и сос-
тавляет 4 мл/кг/час. Суточная потребность для ребенка может быть
высчитана по следующей формуле:
171
-----------------------------------------------------------------
ВЕС КОЛИЧЕСТВО ЖИДКОСТИ
------------------------------------------------------------------
до 10 кг 100 мл/кг/сутки
10-20 кг 1000 мл + 50[вес(кг)-10] мл/кг/сутки
20-30 кг 1500 мл + 20[вес(кг)-20] мл/кг/сутки
------------------------------------------------------------------
Потребность в электролитах: натрий - 2-3 ммоль/кг/сутки, калий -
1-2 ммоль/кг/сутки.
ТЕМПЕРАТУРА
У новорожденных и грудных детей довольно высокое соотношение пло-
щади поверхности к весу тела. Поверхность головы составляет значи-
тельную часть общей площади поверхности тела, поэтому, если она
охлаждается, у ребенка быстро снижается температура. У детей не
развита защитная реакция на гипотермию ( еще не выработана способ-
ность к повышению температуры, а так же недостаточная вазоконс-
трикция ).
Доношенные новорожденные справляются с небольшими изменениями
внешней температуры, а недоношенные и ослабленные должны помещать-
ся в термонейтральные условия. Критическая температура - это уро-
вень, ниже которого обнаженный человек не способен поддерживать
температуру тела. Критическая температура у взрослых составляет 6
С, а у доношенных новорожденных - 23 С.
ПОСТОЯНСТВО УРОВНЯ ГЛИКЕМИИ
У детей до 1 года может развиться опасная гипогликемия при вынуж-
денном голодании в предоперационном периоде, а также и после опе-
рации в том случае, если возобновление питания отсрочено. У здоро-
вых детей 1-5 лет даже через 8 часов голодания сохраняется нор-
мальный уровень гликемии.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Aun CST, Panesar NS. Paediatric giucose homeostasis during anaest-
hesia.British Journal of Anaesthesia, 1990;64:413-418.
Hatch DJ, Sumner E. Neonatal physiology and anaesthesia. In: Sum-
ner E, Hatch DJ, eds. Textbook of Pediatric Anaesthetitc Practice.
London: Bailliere Tindall,1989;255-76.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Неотложная торакоабдоминальная хирургия новорожденных ( c.
Неотложная абдоминальная хирургия новорожденных ( c.
Анестезия в педиатрии - практические рекомендации ( c.
Температура ( c.
172
А Н Е С Т Е З И Я В П Е Д И А Т Р И И -
П Р А К Т И Ч Е С К И Е Р Е К О М Е Н Д А Ц И И
Безопасность пациента в педиатрической анестезии базируется на
глубоком понимании вышеописанных основных вопросов педиатрии. Хи-
рургия новорожденных и большинство операций у детей должны выпол-
нятся в специализированных центрах.
ПРОБЛЕМЫ
1. Размеры. Требуется различное специальное оборудование, напри-
мер, для детей до 20 кг - специальная дыхательная аппаратура. Для
анестезиолога, не работающего постоянно в педиатрии, такое обору-
дование может оказаться незнакомым.
2. Метаболизм. Высокий по сравнению со взрослыми уровень метабо-
лизма и физиологическая неразвитость системы дыхания ребенка уве-
личивают вероятность десатурации и, что чаще, гипоксии.
3. Многие механизмы регуляции гомеостаза недостаточно развиты,
чтобы эффективно сопротивляться возникающим изменениям ( например,
при гипотермии, гипогликемии и др.).
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ.
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Предоперационная оценка новорожденного предусматривает контакт с
его родителями. Им необходимо обьяснить план лечения и можно пред-
ложить участвовать во время индукции в наркоз. Многие дети пережи-
вают страх разлучения с родителями так же, как боль и смерть.
Включение в премедикацию атропина у детей до 1 года позволит иск-
лючить орофарингеальную гиперсекрецию и снизить вероятность разви-
тия брадиаритмии. Детям более старшего возраста можно назначить
седативные препараты и анальгетики.
Локальное апликационное использование местных анестетиков ( кремы)
позволит значительно уменьшить боль при венепункции.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Перед проведением анестезии необходимо заблаговременно подсчитать
дозы препаратов, которые могут потребоваться в неотложной ситуа-
ции. Следует определить обьем крови ребенка; допускается операци-
онная кровопотеря до 10 % ОЦК, выше которой обязательна трансфузи-
онная коррекция. Можно использовать индукцию как ингаляционными,
так и внутривенными анестетиками, но до начала операции должен
быть установлен сосудистый доступ.
Интубация в сознании выполняется только у новорожденных и только
по специальным показаниям, например, таким как трахеопищеводная
фистула.
Чтобы снизить периоперационную потребность в опиоидах, целесооб-
разно проведение комбинированной ( общей с регионарной или местной
инфильтрационной ) анестезии.
Мониторинг дыхания и сердечных тонов проводится прекардиальным ли-
бо пищеводным стетоскопом. Контроль температуры осуществляется с
173
носоглотки, пищевода либо с термодатчика, установленного в прямой
кишке. В связи с особенностью дыхания ( частое, с малым дыхатель-
ным обьемом ) необходим анализ выдыхаемых газов; забор их прово-
дится из интубационной трубки несколько раз для сравнения.
Используются эндотрахеальные трубки без манжетки; при вентиляции
можно услышать некоторую утечку дыхательной смеси. За счет этого
снижается вероятность развития в послеоперационном периоде постин-
тубационного стридора. Проводится строгий контроль за фиксацией
трубки и ее коннекторов. Можно травмировать дыхательные пути при
проведении интубационной трубки и ее смещении во время ИВЛ, воз-
можны перегиб трубки или ненамеренная интубация одного из бронхов.
Дети весом более 20 кг в специальном дыхательном оборудовании не
нуждаются. У детей раннего возраста, особенно у новорожденных и
грудных необходимо применение дыхательных систем с пониженным соп-
ротивлением газотоку и мертвым пространством. Одним из таких типов
систем является модифицированная Jackson-Rees Т-образная Ayre^s
система, в которой отсутствуют клапаны и создается пониженное соп-
ротивление. Для проведения вентиляции с положительным давлением
необходима подача свежего газа около 200 мл/кг с минимальным газо-
током 3 л/мин. При спонтанном дыхании подача свежего газа должна
быть в 3 раза больше расчетной минутной вентиляции. Минутная вен-
тиляция составляет примерно 100 мл/кг + 1 л. Недостатками этой
системы являются трудности в фильтрации механических примесей из
газа, его подогрев и увлажнение.
Обеспечивается постоянный контроль поддерживаемой температуры и
влажности. Температура в операционной должна быть повышена, ребе-
нок укутывается в теплые, подбитые ватой пеленки. Особенно важно,
чтобы прикрытой была голова. Очень маленькие дети обогреваются
теплом от источников излучения. Пациент помещается на водяной мат-
рац с регулируемой температурой воды. Хирургические жидкости для
обработки кожи, полоскания и промывания внутренних полостей должны
быть подогреты. Инфузионные растворы необходимо вливать, предвари-
тельно пропуская через подогревающие устройства. В дыхательный
контур могут быть встроены датчики, определяющие температуру и
влажность дыхательной смеси, однако это создает дополнительное
мертвое пространство.
Для точной оценки гидробаланса ведется подсчет веса салфеток и
тампонов с кровью. По разнице их веса в использованном виде и в
стерильном состоянии быстро оценивается кровопотеря. Инфузия во
время операции должна быть расчитана с учетом исходного состояния
гидратации, предоперационного голодания, интраоперационных потерь
и послеоперационных потребностей. Детям до 1 года в инфузию вклю-
чают растворы кристаллоидов с низким содержанием солей, так как
учитывается еще недостаточная развитость выделительной функции по-
чек.
К концу операции восстанавливается мышечный тонус и при пробужде-
нии ребенок экстубируется.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
До восстановления исходного уровня сознания ребенок получает инга-
ляцию кислорода, после чего переводится в палату к родителям. Эн-
теральное питание начинают как можно раньше.
174
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ФОРМУЛЫ
Для определения размера эндотрахеальной трубки у детей до 1 года
существует таблица:
------------------------------------------------------------------
ВОЗРАСТ ( месяц ) ВНУТРЕННИЙ ДИАМЕТР ( мм ) ДЛИНА ( см )
------------------------------------------------------------------
0 - 3 3,0 - 3,5 10
Реферат опубликован: 18/04/2005 (112932 прочтено)