Страница: 6/52
тами, радиацией или идиопатическая.
4. Инфильтрация костного мозга карциномой, лейкемия, миелома или
миелофиброз.
5. Повышенным гемолизом из-за аномалий эритроцитов (сфероцитоз,
серповидноклеточная анемия, недостаток глюкозо-6-фосфат дегидроге-
назы ), механической травмой( ожоги, искусственные клапаны сердца
), химическими реактивами ( свинец, различные гемолитические яды),
сепсисом, антителами, уремией и гиперспленизмом.
От Hb зависит транспорт кислорода, хотя при падении гематокрита
( Ht ) до 0,2 ( норма 0,37 - 0,52 ) и при нормальном объеме крови
доставка кислорода к тканям может остаться неизменной или даже
возрасти.
Это может быть обусловлено :
1. Увеличенным капиллярным кровотоком, т.к. вязкость крови снижа-
ется.
2. Увеличением освобождения кислорода из Hb.
3. Смещением кривой диссоциации оксигемоглобина ( HbO2 ) вправо.
Анестезия может безопасно проводиться при уровне Ht выше 0,3. Это
оптимальный Ht для доставки кислорода. Больные с заболеваниями
сердца, легких и тяжелым поражением печени подвержены большему
риску при наличии анемии.
22
П Р О Б Л Е М Ы
1. Поддержания транспорта кислорода при анемии зависит от увеличе-
ния сердечного выброса и/или сатурации Hb ( NB! - 10 % Hb у ку-
рильщиков может оказаться карбоксигемоглобином ).
2. Hb является важным буфером при сдвигах рН, вызванных изменения-
ми напряжения СО2.
3. Кривая диссоциации HbO2 подвержена сильному влиянию гипокапнии.
4. Переливаемый Hb имеет 70 % от нормального содержания 2,3 - ДФГ
( 2,3 - дифосфоглицерат ) и поэтому плохо " отдает " кислород.
Требуется 24 часа его пребывания в организме реципиента, чтобы
восстановить нормальный уровень 2,3 - ДФГ.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Течение операций нередко осложняется кровопотерей и падением сер-
дечного выброса. Транспорт кислорода должен быть оптимизирован до
операции ( Ht > 0,3, Hb > 10 г/дл ). Плановые операции целесооб-
разно отложить для полного обследования и/или переливания крови.
Неотложную помощь при острой кровопотери следует начинать с колло-
идов и кристаллоидов, а не с крови. Кровь должна использоваться
для удержания уровня Hb выше 0,25. Операцию можно начинать или
продолжать, когда больной станет гемодинамически стабилен.
Избегайте тяжелой премедикации и антихолинэргических препаратов,
чтобы предотвратить гиповентиляцию и , таким образом, десатурацию
Hb.
Мониторинг с использованием оксиметрии определяет сатурацию Hb, а
не доставку О2. При острой кровопотере должны мониторироваться ЦВД
и диурез. Больные в критическом состоянии требуют интраартериаль-
ного мониторинга АД и Ht. В отдельных ситуациях может возникнуть
вопрос об использовании катетера легочной артерии и перфузии инот-
ропных препаратов для поддержания высокого сердечного индекса.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Выберите методику, обеспечивающую стабильный сердечный выброс и
транспорт О2. Может потребоваться высокая вдыхаемая концентрация
О2. Следует избегать гипервентиляции.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Переливать кровь до уровня Hb примерно 12 г/дл. Продолжать ингаля-
цию О2 до стабилизации состояния больного. Рассмотреть вопрос о
госпитализации в ОИТ.
23
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ФОРМУЛЫ
Содержание кислорода ( Сод.О2 ) - это объем кислорода, имеющийся в
известном объеме крови ( 100 мл ). Единицы = мл/дл
Сод.О2 = Hb х 1,34 % сатурации + 0,0225 ( РаО2 [ KPa ] )
или
= Hb х 1,34 % сатурации + 0,003 ( РаО2 [ мм рт.ст. ] )
Полезное содержание кислорода- это количество кислорода, доставля-
емое к тканям за одну минуту
= Сод.О2 х СВ
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Lichtenstein A, et al. Unplanned intraoperative and postoperative
hemodilution: oxygen transport and consumption during severe anae-
mia. Anaesthesiology, 1988; 69:119-22
Messmer K. Haemodilution. Surgical Clinics of North America,
1975;55:659-78.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Кровь и препараты крови (с.
Свертывающая система крови (с.
Трансфузия крови (с.
Кардиохирургия (с.
24
Р Д С В
Респираторный дистресс синдром взрослых это синдром дыхательной
недостаточности, связанный с тяжелой гипоксией, низким легочным
комплайнсом и высоким давлением в дыхательных путях. Характерными
изменениями на РГК является распространенная инфильтрация легких.
Давление заклинивания легочных капилляров может быть сниженным или
нормальным. За этими изменениями следуют различной величины нару-
шения кровообращения в легких, ведущие к острой дыхательной недос-
таточности . Частота возникновения РДСВ варьирует от 5 : 100 000 в
Великобритании до 6 : 10 000 в США.
Септический шок и аспирация кислого содержимого желудка - наиболее
частые причины РДСВ, наряду с которыми причиной может быть широкий
спектр различной патологии. Он включает в себя другие формы шока,
травму, массивное переливание крови, вдыхание дыма, токсичность
кислорода, искусственное кровообращение, печеночную и почечную не-
достаточность, увеличение ВЧД и отравления некоторыми медикамента-
ми.
Начало заболевания очень быстрое, в большинстве случаев развивает-
ся за 24 часа от первичного поражения. Клинически РДСВ проявляется
тахипноэ, затрудненным дыханием и цианозом.
Патофизиологически развитие РДСВ изначально обусловлено поврежде-
нием альвеолярного эпителия, что сопровождается распространенным
альвеолярным отеком с пропитыванием белками и образованием воспа-
лительных инфильтратов , в основном, содержащих нейтрофилы. Дена-
турация сурфактанта из-за пропотевания белка в альвеолы ведет к
ателектазированию, снижению ФОЕЛ и гипоксии. Повреждаются альвео-
лоциты I типа, а альвеолоциты II типа пролиферируют. Позднее ин-
фильтрация фибробластами и пролиферация коллагеном приводит в не-
которых случаях к фиброзирующему альвеолиту и сосудистой облитера-
ции в зоне микроциркуляции.
П Р О Б Л Е М Ы
1. Диагностика. Необходимы четкие диагностические критерии для оп-
ределения острого повреждения легких. Развернутая диагностика,
принятая в настоящее время, должна включать бактериологическое
подтверждение начальных признаков заболевания. Для диагностики
требуются три компонента : шкала оценки острого повреждения лег-
ких, наличие клиники повреждений, связанных с РДСВ, и оценка про-
явлений недостаточности других органов.
2. Прогноз. Приводимая в литературе смертность от РДСВ широко
варьирует, что в определенной мере обусловлено недостаточной сог-
ласованностью в вопросах диагностики и признания специфичности
этого синдрома. Например, при сепсисе отмечают высокую смертность
от РДСВ в любой стадии заболевания, тогда как при жировой эмболии
ее уровень значительно ниже. Большое значение в определении прог-
ноза имеет наличие недостаточности других органов. У больных, вы-
живших после РДСВ, функции легких обычно возвращаются к норме, хо-
тя в отдельных случаях развивается картина, сходная с фиброзирую-
щим альвеолитом, или реактивное поражение дыхательных путей. Такое
состояние, в частности, возникает после грамнегативной эндотоксе-
мии.
3. Лечение. Меры, необходимые для сохранения жизни, сами по себе
могут быть причиной патологии. Концентрация вдыхаемого кислорода
выше 0,5 вызывает повреждение легких, сходное с баротравмой. Осмо-
тически активные жидкости могут проникать из общей циркуляции в
поврежденное легкое и вызывать дальнейшее повреждение альвеол.
25
В Е Д Е Н И Е Б О Л Ь Н О Г О
Лечение проводится симптоматически, но устранение инфекционного
агента является жизненно важным. Необходимы бактериологические по-
севы и усилия для профилактики нозокомиальной ( госпитальной ) ин-
фекции. Должны быть предприняты селективная деконтаминация пищева-
рительного тракта ( СДПТ ) и меры предотвращения поражения желудка
без применения антагонистов Н2-рецепторов. Нужно обеспечить тща-
тельный уход за больным и гигиенические мероприятия. Положительные
посевы крови следует расценивать как генерализацию инфекции и при-
нять все меры для локализации инфекции. Если источник инфекции не
верифицирован, то может потребоваться оперативное вмешательство.
При грам(+) септицемии показано лечение НА-1А моноклональными ан-
тителами, хотя в настоящее время проведены лишь предварительные
исследования эффекта этих препаратов при РДСВ.
Для поддержания адекватного газообмена в большинстве случаев необ-
ходима ИВЛ. Перемежающаяся принудительная ИВЛ и ИВЛ в режиме под-
держки вдоха могут использоваться с ПДКВ 5-8 см вод.ст., концент-
рация кислорода в дыхательной смеси как можно скорее должна быть
снижена до 50 %. Необходимо стремиться к поддержанию минимального
внутригрудного давления для снижения риска баротравмы легких. До-
Реферат опубликован: 18/04/2005 (112683 прочтено)