Страница: 18/52
больные, многие из которых постоянно содержатся в стационаре и
представляют опасность передачи вируса гепатита В.
М Е Т О Д Ы А Н Е С Т Е З И И
1. Местная анестезия. Она обычно выполняется практикующим дантис-
том. Препараты с адреналином и без него инъецируются в щечную по-
верхность десны, примыкающей к зубу, который необходимо лечить.
Блокада nervus lingualis и подбородочного нервов также может вы-
полняться через рот для создания более длительной анестезии нижних
резцов. Блокада nervus infraorbitalis позволяет обезболивать верх-
нюю челюсть.
2. Седатация. Может быть достигнута путём введения препаратов сле-
дующими способами :
а) Перорально, например, бензодиазепины.
б) Ингаляционно, например, N2О с О2 в концентрации от 10 до 50 %
( относительная анальгезия ).
в) Внутривенно: диазепам ( 0,1-0,2 мг/кг), который в настоящее
время малопопулярен из-за боли и тромбофлебита после инъекции.
Эмульсия диазепама "Диазэмульс" также не нашла широкого применения
из-за побочных эффектов и необходимости применения большой дозы
для достижения эффекта. Этот препарат имеет активные метаболиты и
поэтому выход может быть значительно замедлен. Мидазолам имеет
время полураспада 1,5-2,5 часа и очень удобен в ЧЛХ, однако он
снижает АД в большей степени, чем Диазэмульс. Наконец, для седата-
ции в ЧЛХ используется дробное введение метогекситала.
3. Общая анестезия. Для её проведения необходим второй врач
( анестезиолог или стоматолог).
72
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Принципы амбулаторной анестезиологии относятся и к анестезии в
ЧЛХ. В последнем рекомендательном документе указано, что все места
проведения анестезии в ЧЛХ должны быть оснащены комплексом аппара-
туры для реанимации и мониторинга, который включает кардиомонитор,
пульоксиметр и дефибриллятор. Если предполагается интубация тра-
хеи, то необходимо обеспечить оценку выдыхаемой концентрации СО2.
Члены стоматологической бригады должны быть обучены методам СЛР.
Повышенно эмоциональным больным может использоваться пероральная
премедикация бензодиазепинами.
Умственно отсталые больные представляют значительные трудности.
Гигиена полости рта у них оставляет желать лучшего, общение с
больным может быть затруднено или невозможно, весьма вероятны со-
путствующие физические недостатки, включая большой язык, короткую
шею и нарушения ССС. Они часто ведут себя развязно и физически
очень сильны, могут сопротивляться во время индукции.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Индукция может быть ингаляционной или внутривенной. Ингаляционная
индукция связана с высокой частотой развития аритмий. При исполь-
зовании энфлюрана и изофлюрана аритмии встречаются в 10 % случаев,
а при использовании галотана в 30 %. Случаи обструкции дыхательных
путей также увеличивают частоту аритмий. Недавно перенесённая ин-
фекция вируса Коксаки В может способствовать развитию аритмий,
возможно, из-за бессимптомного миокардита. Внутривенное введение
лидокаина( 1мг/кг ) может несколько снизить частоту аритмий.
Поддержание анестезии в ЧЛХ требует обеспечения проходимости носо-
вых ходов. На лицо помещается носовая маска, а пальцы анестезиоло-
га поддерживают нижнюю челюсть. Для устранения дыхания через рот
вставляется ротовой тампон. Тесное сотрудничество между дантистом
и анестезиологом необходимо для гарантии предупреждения обструкции
дыхательных путей. В конце операции ротоглотка очищается от секре-
тов и инородных тел отсосом и больной поворачивается в боковое по-
ложение на период выхода из анестезии. Целесообразно придать не-
большой наклон головы вниз, чтобы способствовать оттоку крови и
секретов от голосовых связок. Подготовленный персонал должен наб-
людать за больным до полного восстановления сознания.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Рекомендации по ведению послеоперационного периода после амбула-
торных операций подходят и для ЧЛХ.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Lebowitz PW. Anesthesia for dental and oral surgery. International
Anesthesiology Clinics, 1989;27:2.
General Anaesthesia, Sedation and Resuscitation in Dentistry: Re-
ports of an Expert Working Party. London: Department of Healh,
1991.
С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы
Хирургия дыхательных путей ( с.
Амбулаторная хирургия ( с.
73
Д И А Б Е Т
Диабет- это нарушение метаболизма сахара. Заболевание приводит к
мультисистемным поражениям, тяжесть которых зависит от качества
контроля за уровнем сахара крови и продолжительности болезни.
Распространённость диабета среди населения 2 %. Диабет обычно яв-
ляется результатом относительного или полного отсутствия выработки
эндогенного инсулина. Больные с частичной продукцией инсулина, в
основном пожилые люди, страдающие ожирением ( II тип ), больные с
полным отсутствием инсулина ( I тип), как правило, моложе, хотя
может быть и наоборот. Диабет может также быть вторичным признаком
других сопутствующих заболеваний. Лечение включает контроль за
потреблением сахара с пищей, а также снижение веса при ожирении.
Больные с диабетом I типа обычно требуют введения экзогенного ин-
сулина, а больные со II типом диабета могут лечиться пероральными
сахароснижающими препаратами. Оперативные вмешательства у этих
больных часто связаны с осложнениями диабета: сепсис, трофические
язвы и поражение периферических сосудов.
П Р О Б Л Е М Ы
1. Периоперативный контроль уровня сахара крови. У больных, полу-
чающих инсулин или длительно действующие сахароснижающие препара-
ты, имеется риск интраоперационной гипогликемии. Контроль сахара
крови должен в равной степени продолжаться и для того, чтобы в пе-
риоперационном периоде избежать гипергликемии. Ингаляционные анес-
тетики повышают уровень сахара крови. Эндокринный ответ на гипог-
ликемию ( глюкагон, адреналин) снижается во время анестезии. Бе-
та-блокаторы могут способствовать возникновению длительной замас-
кированной гипогликемии, т.к. симптомы её будут смазаны.
2. Осложнения диабета.
а) Поражение сосудов ( 15-60% ) - декомпенсация ИБС и увеличение
числа цереброваскулярных осложнений. Плохо переносится гипотония.
б) Гипертензия ( 30-60 % ). Она тесно коррелирует с вегетативной
нейропатией. Нейропатия вегетативной нервной системы может выра-
жаться в неожиданной тахикардии, гипотонии и внезапной остановке
сердца. Она также выражается в замедлении опорожнения желудка, что
увеличивает риск аспирации.
в) Кардиомиопатия. Ведёт к дисфункции желудочков. Больным может
потребоваться мониторинг ЦВД и ДЗЛК.
г) Нефропатия. Гломерулонефрит и некроз канальцев почек увеличива-
ют риск развития ОПН и инфекции мочевыводящих путей. Микроальбуми-
нурия это очень чувствительный тест диабетического микрососудисто-
го поражения.
д) Инфекция. Сепсис - основная причина периоперативных осложнений.
е) Дыхательная система. С развитием диабета снижается ФЖЁЛ и ОФВ1.
Частота инфекции аппарата дыхания и хронического обструктивного
поражения легких увеличивается, особенно у тучных больных.
ж) Ретинопатия. Имеется риск кровоизлияния при манипуляциях, соп-
ровождающихся гипертензией, например, при интубации.
74
з) Поражение атланто-окципитального сочленения. Диабетики, страда-
ющие заболеванием с юности, могут иметь сниженную подвижность шеи,
что обуславливает трудности интубации.
3. Заболевания, сопутствующие диабету. Гиперпитуитаризм, гиперти-
реоз, гиперадреналинизм, феохромоцитома, опухоль альфа-клеток под-
желудочной железы, ожирение, стресс и беременность.
4. Диабет может быть связан с приёмом других препаратов и усугуб-
ляться под их влиянием. К провоцирующим препаратам относятся кор-
тикостероиды, тиазидные диуретики и комбинированные оральные конт-
рацептивы.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
В первую очередь оценивается контролируемость диабета. Любые опе-
рации, кроме срочных, при плохо котролируемом диабете должны быть
отложены, пока не будут скоррегированы гипергликемия, дегидратация
и ацидоз ( диабетический кетоацидоз может симулировать острый жи-
вот). Во-вторых, больные оцениваются в плане проблем, представлен-
ных выше.Ортостатическая гипотония и брадикардия в ответ на приём
Вальсальвы свидетельствуют о нейропатии вегетативной нервной сис-
темы. Оценивается катаболический ответ на операционный стресс и
продолжительное голодание.
Все больные, требующие крупных вмешательств, должны получать инсу-
лин, глюкозу и калий внутривенно до операции. Фиксируйте дозу ин-
сулина, глюкозы и уровень глюкозы крови в карте. При диабете II
типа в случаях малых оперативных вмешательств ( короткий период
голодания ) назначается утроенная доза перорального препарата и
уровень глюкозы крови измеряется регулярно в течении всего дня
Реферат опубликован: 18/04/2005 (112918 прочтено)