Страница: 19/52
операции.
Больным, получающим инсулин, в день операции не следует назначать
длительно действующие инсулины. Им вводится подкожно или внутри-
венно инсулин по скользящему графику, т.е. с постоянной коррекцией
дозы. Должна регулярно определяться глюкоза крови, по мере потреб-
ности вводиться глюкоза или инсулин. Идеально к моменту операции
иметь нормальный сахар крови и нормальные запасы гликогена. По
возможности, диабетики должны оперироваться первыми в списке опе-
рационного дня. Премедикация осуществляется обычным порядком.
Диабетический кетоацидоз купируется большими объёмами физиологи-
ческого раствора ( 750-1000 мл в первый час, а затем исходя из
гидробаланса). Продолжается внутривенная инфузия инсулина с посто-
янной скоростью по скользящему графику, как описано выше. Ежечасно
измеряются ЦВД, диурез, уровень ацидоза, калия и глюкозы крови.
Когда сахар крови снижается до 10 ммоль/л, начинают вводить 5%
глюкозу со скоростью 100 мл/час. Хотя изначальный уровень плазмен-
ного калия высокий, общее количество его в организме истощается и
могут потребоваться большие объёмы калия, т.к. он проникает в
клетку вместе с глюкозой. Если требуется срочная операция, следует
начать лечение диабета и давать разрешение на выполнение операции
при улучшении биохимических показателей. В других случаях острую
хирургическую патологию, например, сепсис необходимо устранить,
чтобы купировать кетоацидоз.
75
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Если имеется подозрение на застой в желудка,то выполняется методи-
ка быстрой индукции. Лактатсодержащие внутривенные растворы (
Гартмана, Рингера ) необходимо избегать, т.к. лактат переходит в
бикарбонат. Регионарные методики снижают ответную реакцию на хи-
рургический стресс, но необходимо учитывать наличие в исходе любо-
го вида нейропатии до принятия решения использовать регионарную
анестезию. Необходимо избегать гипотонии и депрессии миокарда. Мо-
жет быть целесообразной легкая гипервентиляция. Глюкоза должна
поддерживаться на уровне 7-10 ммоль/л. В условиях гипергликемии в
сочетании с застойной сердечной недостаточностью увеличивается
степень церебральных расстройств.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Продолжать мониторинг сахара крови пока не установиться нормальный
путь введения инсулина.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Maser RE, Pfeifer MA, Dorman JS, Kuller LH, Becker DJ, Orchard TJ.
Diabetic autonomic neuropathy and cardiovascular risk: Pittsburg
epidemiology of diabetes complications study 111. Archives of In-
ternal Medicine, 1990;150:1218-22.
Thomas DJB, Platt HS, Alberti KGMM. Insulin-dependent diabetes du-
ring the perioperative period. Anaesthesia, 1984;39:629-37.
С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы
Феохромоцитома ( с.
Хирургия щитовидной железы ( с.
76
У Т О П Л Е Н И Е И Л О Ж Н О Е У Т О П Л Е Н И Е
Утопление является третьей по частоте причиной внезапной смерти у
детей в Великобритании ( 150 случаев в год ) после дорожно-транс-
портных происшествий и ожогов. Чаще встречается в странах с более
теплым климатом, ориентированных на море ( Австралия, США ). Дети,
поступающие в больницу после случаев погружения в воду ( ложное
утопление ), имеют высокий уровень выживаемости. Имеется плохой
прогноз при фиксированных расширенных зрачках в момент поступле-
ния. Эти дети либо умирают, либо у них остаётся грубый неврологи-
ческий дефицит. Из-за возможности регресса неврологической симпто-
матики у некоторых детей и высокого уровня выживаемости среди дру-
гих, все дети должны реанимироваться по полной схеме после дли-
тельных случаев погружения в воду. Нельзя прекращать эти мероприя-
тия, пока дети не будут полностью согреты.
ЭФФЕКТЫ ПОГРУЖЕНИЯ В ВОДУ
В большинстве случаев смерть происходит в первые 10 минут после
спасения. В связи с этим возникло предположение, что изначально
погружение в воду вызывает физиологические нарушениям, которые
обуславливают последующее ухудшение состояния.
1. Первичное погружение в воду. Эффект может быть обусловлен вре-
менной потерей сознания или интоксикацией. Падение в воду может
сопровождаться травмой, что делает дальнейшее утопление более ве-
роятным.
2. Холодная вода. Усиление симпатического влияния на сердце и уве-
личение тонуса сосудов, которые быстро возникают после погружения
в холодную воду, могут вызвать острое растройство функции миокарда
и острый ИМ при наличии ИБС. Даже опытные пловцы не способны плыть
в очень холодной воде ( 5гр.С ), хотя они и привычны к ней. Сама
по себе гипотермия не может объяснить ухудшения их состояния.
3. Рефлекс ныряльщика. Это больше относится к детям и заключается
в способности ныряющих оставаться под водой до 30 минут. Рефлекс
вызывается тройничным нервом. Он заключается в выключении перифе-
рического кровотока с выраженной вагусиндуцированной брадикардией.
Мозг получает большую часть сердечного выброса. Быстрое падение
температуры тела снижает метаболические потребности, а рефлекс
снижает чувствительность хемо- и барорецепторов. Защитный эффект
гипотермии более выражен у детей, чем у взрослых из-за большего
соотношения поверхности тела к весу у последних. 10-20 % утонувших
погибают без признаков аспирации воды, что может быть обусловлено
лярингоспазмом в результате парасимпатической стимуляции.
ОТЛИЧИЕ УТОПЛЕНИЯ В ПРЕСНОЙ И В СОЛЁНОЙ ВОДЕ
Эксперименты на собаках выявили разницу между утоплением в солёной
и пресной воде. В легкие животных вводились большие объёмы воды. У
животных с утоплением в пресной воде альвеолярное поверхностное
натяжение падало, отмечался быстрый переход гипотонической жидкос-
ти из альвеол в кровоток, что сопровождалось развитием массивного
гемолиза и желудочковой фибрилляции. Этого не наблюдалось у собак
с утоплением в солёной воде. Не было обнаружено значительной раз-
ницы в концентрации натрия, калия, хлора, Hb и Ht у больных с
77
утоплением в пресной воде и солёной воде. Аспирация 3 мл воды на 1
кг веса вызывает выраженную гипоксию, легочное шунтирование и аци-
доз. Аспирация более 22 мл/кг неизбежно приводит к летальному ис-
ходу.
ЛЕЧЕНИЕ ЛОЖНОГО УТОПЛЕНИЯ
Лечение направлено на восстановление адекватной вентиляции и кро-
вообращения. Выполняется стандартная схема СЛР. Почти все дети с
ложным утоплением в коме требуют интубации, санации дыхательных
путей, ИВЛ, высоких концентраций кислорода с положительным давле-
нием в конце выдоха ( ПДКВ ). Обычно больше воды заглатывается,
чем аспирируется, поэтому следует ввести назогастральный зонд и
опорожнить желудок. Должны быть оценены газовый состав крови, ос-
молярность плазмы, свёртывающая система и М+Э. Моча исследуется на
Hb, снимается ЭКГ для исключения сердечной патологии. Глубокий
ацидоз с рН 7,1 и ниже может потребовать введения бикарбоната нат-
рия. Использование фуросемида для уменьшения отёка легких и отёка
мозга является спорным.
П Р О Б Л Е М Ы
1. Отёк головного мозга.
2. Легочная инфекция и септицемия часто экзотическими морскими
микроорганизмами или микроорганизмами из нечистот.
3. Почечная недостаточность.
4. РДСВ.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Golden FStC. Problems of immersion. British Journal of Hospital
Medicine, 1980;23:373-6.
Pearn JH. The management of near drowning. British Medical Jour-
nal, 1985;291:1447-52.
С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы
РДСВ ( с.
Сердечно-легочная реанимация ( с.
Отёк лёгких ( с.
Температура ( с.
78
А Н Е С Т Е З И Я У П О Ж И Л Ы Х
В настоящее время постоянно растёт количество пожилых людей при
сложных хирургических вмешательствах. Анестезиолог может столк-
нуться с проблемами старения всех систем организма и специфически-
ми заболеваниями, превалирующими в пожилом возрасте. Ниже рассмат-
риваются основные эффекты старения всех систем организма и наибо-
лее часто встречающиеся заболевания. Хронологический ( паспортный
) возраст часто не совпадает с физиологическим.
П Р О Б Л Е М Ы
1. Сердечно-сосудистая система. Снижение эластичности ведёт к
прогрессивному снижению тонуса сосудов с лёгкой системной гипер-
тензией, перегрузкой левого желудочка и его гипертрофией. Снижают-
ся проводимость, УО и сердечный выброс. Увеличивается время цирку-
ляции рука/головной мозг, а чувствительность барорецепторов и сим-
патический тонус снижаются, в частности, снижается способность при
необходимости увеличивать частоту сердечных сокращений . Заболева-
ния : ИБС, заболевания клапанов ( особенно недостаточность мит-
рального и стеноз аортального) и заболевания периферических сосу-
дов.
2. Дыхательная система. Снижаются эластичность лёгких, комплайнс
лёгких и грудной клетки, ОФВ1 и ФЖЁЛ. Объём закрытия превышает ФО-
Реферат опубликован: 18/04/2005 (112956 прочтено)