Ключевые темы в анестезиологии

Страница: 28/52

этим критериям. Галотан, энфлюран и изофлюран разрушают озон в ат-

мосфере. Все они угнетают функцию миокарда и дыхания и подвергают-

ся метаболизму и биотрансформации в большей или меньшей степени.


111

ГАЛОТАН

Галотан относительно дешев, однако химически нестабилен и разруша-

ется под воздействием света. Храниться в темных бутылках с добав-

лением 0,01 % тимола в качестве стабилизатора. Из трех галогенсо-

держащих препаратов имеет самый высокий коэффициент растворимости

газа в крови и поэтому самое замедленное начало действия, но нес-

мотря на это чаще всего используется для ингаляционной индукции в

анестезию, т. к. меньше всех раздражает дыхательные пути. Галотан

метаболизируется на 20 % ( см. "Влияние анестезии на печень" ).

МАК 0,75

Коэффициент растворимости кровь/газ при температуре 37 гр.С 2,5

Точка кипения 50 гр.С

Давление насыщения пара при 20 гр.С 243 мм.рт.ст.

ЭНФЛЮРАН

Энфлюран имеет МАК в 2 раза больше, чем у галотана и поэтому его

сила действия в 2 раза ниже. Он вызывает пароксизмальную эпилепти-

формную активность на ЭЭГ в концентрации более 3 %. Биотрансформа-

ции подвергается 2 % анестетика, при этом образуется нефротокси-

ческий метаболит, повышается концентрация фтора в плазме.

МАК 1,68

Коэффициент растворимости кровь/газ при температуре 37 гр.С 1,9

Точка кипения 56 гр.С

Давление насыщения пара при 20 гр.С 175 мм.рт.ст.

ИЗОФЛЮРАН

Изофлюран является очень дорогостоящим средством. Он раздражет ды-

хательные пути и может вызвать кашель, усиление секреции, особенно

у больных без премедикации. Из трёх галогенсодержащих анестетиков

это наиболее сильный вазодилятатор, он может в высоких концентра-

циях вызвать синдром коронарного обкрадывания у больных с сопутс-

твующей коронарной патологией.

М А К 1,15

Коэффициент растворимости кровь/газ при температуре 37 гр.С 1,4

Точка кипения 49 гр.С

Давление насыщения пара при температуре 20 гр.С 250 мм рт.ст.

Приведённые достоинства и недостатки трёх наиболее известных гало-

генсодержащих анестетиков способствовали дальнейшим исследованиям

и поискам сходных соединений для клинического испытания их анесте-

тических свойств у людей. В последние годы были синтезированы два

новых препарата этой группы, оценены их свойства и преимущества.


112

С Е В О Ф Л Ю Р А Н

Это метил-изопропиловый эфир, галогенизированный ионами фтора. Он

не воспламеняется в клинически используемых концентрациях. Похоже,

что у него нет серьёзного побочного влияния на ССС и дыхательную

систему. Основным теоретическим преимуществом является очень низ-

кий коэффициент растворимости кровь/газ ( 0,6 ), что позволяет ис-

пользовать его для быстрой ингаляционной индукции в анестезию,

особенно у детей. Основным недостатком, который, возможно, ограни-

чит его широкое применение, является нестабильность при контакте с

натронной известью.

ДЕСФЛЮРАН ( I-163 )

Это метил-этиловый галогенизированный эфир, 163-й в серии синтези-

рованных галогенсодержащих анестетиков. Он сходен по структуре с

изофлюраном, но не содержит ионов хлора. Опыты с животными показы-

вают, что десфлюран биологически стабилен и нетоксичен. Предвари-

тельное применение в клинической практике показало, что препарат

приятен для вдыхания и не раздражает дыхательные пути. Десфлюран

имеет исключительно низкий коэффициент растворимости кровь/газ и

поэтому также может использоваться для быстрой ингаляционной ин-

дукции. Основные недостатки препарата - высокая стоимость и высо-

кое давление насыщения пара, которое не позволяет использовать его

с традиционными испарителями. Продолжаются исследования для прео-

доления этих проблем и дальнейшей оценки использования десфлюрана

в клинической практике.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Heijke S, Smith G. Quest for the ideal inhalational anaesthetic

agent. British Journal of Anaesthesia, 1990;64:3-5.

Jones RM, Cashman JN, Mant TGK. Clinical impressions and cardoi-

respiratory effects of a new fluorinated inhalation anaesthetic,

desflurane ( I-163 ), in volunteers. British Journal of Anaesthe-

sia, 1990;64:11-15.

С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы

Внутривенные анестетики ( с.

Влияние анестезии на печень ( с.

Закись азота ( с.


113

В Р О Ж Д Ё Н Н А Я П А Т О Л О Г И Я

Существует множество генетически обусловленных заболеваний, кото-

рые представляют важное значение при выборе и проведении анесте-

зии. Некоторые их этих состояний связаны со специфическими темами,

другие обсуждаются ниже.

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ

Это заболевание соединительной ткани, преимущественно поражающее

крестцовоподвздошное сочленение и позвоночник. Встречается в ос-

новном у мужчин ( 20-40 лет ) и прогрессирует с образованием срос-

шегося кифотического позвоночника. В процесс могут вовлекаться

позвоночно-реберные суставы, что приводит к фиксации грудной клет-

ки. Заболевание связано с HLA B27 антигеном, сочетается с язвенным

колитом, увеитом, аортитом, фиброзирующим альвеолитом, дыхательной

недостаточностью и общим ослаблением организма. При проведении

анестезии первоочередного внимания требуют сердечно-сосудистые,

дыхательные растройства и вероятность трудной интубации из-за де-

формации шейного отдела позвоночника, фиксированного в разогнутом

положении. Спинальная и эпидуральная анестезия могут быть невыпол-

нимы из-за кальцификации связок.

СИНДРОМ ДАУНА

Трисомия в 21 паре хромосом имеет частоту 1,5 на 1000 рождений жи-

вых детей. Нерасхождение хромосом яйцеклетки лежит в основе 90 %

случаев синдрома и связано с возрастом матери. Типичное выражение

лица сочетается с большим языком, маленькой нижней челюстью, врож-

денными пороками сердца ( в 50 % ), умственной отсталостью, эпи-

лепсией, сколиозом, нестабильностью в атланто-окципитальном сочле-

нении, иммунологическими нарушениями, дуоденальной непроходимостью

и катарактами. Операция может быть связана или не связана с пере-

численной патологией, но последняя должна быть оценена до анесте-

зии, после чего выбирается адекватная методика анестезии. Часто в

премедикации используются седативные и антисаливаторные препараты.

Несмотря на анатомические особенности трудная интубация бывает

редко.

ГЕМОФИЛИЯ

Гемофилия А - это дефицит фактора VIII, связанный с Х-хромосомой,

передающийся по рецессивному типу наследования. Поражается сверты-

вающая система с увеличением АЧТВ ( время кровотечения в норме ).

Уровень фактора VIII в плазме варьирует, что выражается в различ-

ной тяжести заболевания. Если его уровень более 10 % от нормы, то

кровоточивость маловероятна, пока не предпринимается оперативное

вмешательство. В этом случае вводится концентрат фактора VIII для

поддержания уровня примерно 15 % от нормы. До операции необходим

осмотр гематолога. Десмопрессин также может обеспечить клинически

выраженный подъём уровня VIII фактора. Необходимо тщательное пла-

нирование операции и периоперативного ведения. Следует избегать

в/м инъекций, требуется повышенное внимание при введении сосудис-

тых катетеров и выборе положения больного на операционном столе.

Применение регионарной анестезии не рекомендуется. Уровень VIII

фактора должен поддерживаться примерно в течении 10 дней после

операции. Во избежание в/м инъекций для купирования послеопераци-

онной боли используется анальгезия под управлением больного.


114

СИНДРОМ МАРФАНА

Это заболевание соединительной ткани, наследующееся по аутосом-

но-доминантному типу, выражается в различных структурных аномали-

ях. Они включают в себя ненормальный рост, арахнодактилию, высокое

дугообразное твёрдое нёбо, смещение зрачков вверх, деформацию гру-

дины, гиперподвижность и мышечную гипотонию. Сердечно-сосудистая

система может быть вовлечена в патологию в виде недостаточности

аортального или митрального клапанов, дефектов межпредсердной пе-

регородки, аневризмы или расслоения аорты. Часто встречаются спон-

танный пневмоторакс и грыжи. Операция может быть связана с любой

вышеперечисленной патологией, при этом требуется тщательная предо-

перационная оценка. Анестезиологические проблемы связаны с потен-

циально трудной интубацией, осложнениями со стороны ССС и дыха-

тельной системы, выбором операционного положения.

СИНДРОМ ПЬЕРА РОБЕНА

Часто встречаются проблемы с поддержанием проходимости дыхательных

путей. Наблюдаются микроглоттия, глоссоптоз и расщепление твёрдого

нёба. Этот синдром может быть частью более широко распространённой

врождённой патологии. На почве западения языка могут иметь место

обструкция дыхательных путей и трудности с кормлением, которые

разрешаются по мере роста ребёнка. Для предупреждения асфиксии ис-

Реферат опубликован: 18/04/2005 (112712 прочтено)