Страница: 32/52
стридорозным дыханием. Если проводилась предоперационная радиоте-
рапия, то рубцовые изменения тканей также осложняют интубацию.
ЛОР-хирург должен провести непрямую лярингоскопию, следует внима-
тельно ознакомится с его записью. Необходимо провести обследова-
ние, соответствующее возрасту и сопутствующей патологии больного,
в частности, показаны функциональные тесты для оценки функции лег-
ких, артериальные газы крови и кривые объём/поток. Премедикация
должна включать антисаливаторные препараты, седативные средства
назначаются, если нет подозрения на обструкцию дыхательных путей.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Мониторинг должен включать капнографию и оксиметрию. Если ожидает-
ся большая кровопотеря, гипотония или повторные исследования газов
крови, то показан прямой мониторинг АД. Способ индукции будет за-
висеть от степени обструкции дыхательных путей, но всегда прово-
дится преоксигенация. В случае тяжёлой обструкции дыхания в исходе
выполняется трахеостомия под местной анестезией. В менее тяжёлых
случаях может быть проведена интубация в сознании, а при умеренной
обструкции используется ингаляционная индукция. Должны быть под
рукой все принадлежности для выполнения трудной интубации. Для
уменьшения кровопотери и улучшения условий для операции использу-
ется методика управляемой гипотонии. Перед рассечением трахеи про-
водится преоксигенация, затем интубационная трубка извлекается и
производится интубация дистальной части трахеи. Для соединения
больного с дыхательным контуром используется стерильная трубка,
нужно внимательно исключить вероятность эндобронхиальной интуба-
ции.
127
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Подобные крупные операции у относительно тяжёлых больных, как пра-
вило, требуют их госпитализации в ОИТ или ПИН. Должен проводится
общепринятый уход за трахеостомой ( см. раздел Трахеостомия ),
следует помнить о трудностях контакта с больным.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Morrison JD, Mirakhur RW, Craig HJL. Anaesthesia for Eye, Ear, No-
se and Throat Surgery, 2nd Edn. Edinburgh: Churchill Livingsto-
ne,1985.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Хирургия дыхательных путей ( с.
Анестезия у пожилых ( с.
Гипотензивная анестезия ( с.
Трудная интубация ( с.
Трахеостомия ( с.
128
Л А З Е Р Н А Я Х И Р У Р Г И Я
ЛАЗЕР - это аббревиатура из английских слов " светоусиление, сти-
мулированное выделением радиации". Лазерный луч отличается от
обычного света тем, что он монохромный ( одной длины волны ), ко-
герентный ( все волны согласованы в одной фазе во времени и прост-
ранстве ) и параллельный, т.е. он представляет собой нерасходящий-
ся пучок света. Эффект, который оказывает луч лазера на ткани ор-
ганизма, зависит от длины волны и плотности( энергии на единицу
площади, обычно в Вт/кв.см.). Лазеры различаются по названию ве-
щества, выделяющего свет. В медицине используется 3 вида лазеров:
углеродный, неоново-иттриево-алюминиевый и аргоновый.
УГЛЕРОДНЫЙ ЛАЗЕР
Длина волны 10600 нм ( далёк от инфракрасного света). Энергия све-
та сильно поглощается всеми тканями. Углеродные лазеры проникают
во все ткани на глубину 20 мкм. Кипение клеточной воды вызывает
разрыв клеток, при этом нагревание окружающих клеток и перифокаль-
ный отёк минимальны. Этот лазер обеспечивает точное рассечение и
коагуляцию тканей одновременно. Широко используется в лазерной хи-
рургии гортани.
НЕОНОВО-ИТТРИЕВО-АЛЮМИНИЕВЫЙ ЛАЗЕР
Длина волны 1060 нм ( близок к инфракрасному цвету ). Свет этого
лазера может передаваться по фиброоптическим приборам и прицельно
направляться на участок повреждения. Он поглощается пигментирован-
ными тканями и используется для фотокоагуляции при желудочно-ки-
шечных кровотечениях и при бронхиальных карциномах.
АРГОНОВЫЙ ЛАЗЕР
Длина волны 500 нм ( голубовато-зелёный видимый спектр). Аргоновые
лазеры используются в дерматологии. Основная проблема медицинского
использования лазеров для анестезиолога находится в области лазер-
ной хирургии верхних дыхательных путей.
ПРОБЛЕМЫ
1. Риск взрывов и возгорания в дыхательных путях вследствии поджи-
гания лазером анестетиков.
2. Риск возгорания в дыхательных путях при поджигании лазером эн-
дотрахеальной трубки.
3. Опасность для персонала операционной от отражённого пучка ла-
зера.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Удаления опухолей с помощью углеродного лазера используется при
опухолях надгортанной области, гортани и верхнего отдела трахеи.
Оценка больного до операции должна включать состояние проходимости
дыхательных путей, адекватность дыхания и прогноз трудностей при
интубации. Рекомендуется премедикация антисаливаторными препарата-
ми, при исходных нарушениях дыхания следует избегать седативных и
респираторных депрессантов.
129
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Как правило мониторинг должен начинаться до индукции. Обязательна
пульсоксиметрия и желательна капнография. Методика анестезии выби-
рается в зависимости от плана операции. Во время работы лазера
больной не должен двигаться, т.к. кашель или глотание в этот мо-
мент могут привести к повреждению нормальных тканей или возгоранию
горючих материалов под действием лазера. Выбор проводится между
пероральной интубацией с вентиляцией, пероральной/назальной струй-
ной вентиляцией, трахеостомией с вентиляцией или транстрахеальной
струйной вентиляцией ( см. ВЧ ИВЛ). Методы струйной вентиляции
требуют внутривенной анестезии для гарантии выключения сознания.
ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЕ ТРУБКИ
Если избрана методика, включающая использование эндотрахеальной
трубки или катетера, то они должны быть защищены от лазера. Любые
пластиковые и резиновые изделия нагреваются углеродным лазером со
скоростью 5000 гр.С в секунду, что быстро приводит к их деструк-
ции. Эндотрахеальная трубка воспламеняясь может вызвать не только
термическое повреждение, но и выделяет токсические вещества, кото-
рые могут вдыхаться больным. Шансов выжить после такой катастрофы
у больного немного. Защита трубки может быть достигнута обертыва-
нием её от верхнего уровня манжетки вверх адгезивной алюминиевой
фольгой. У взрослых используется микролярингеальная трубка диамет-
ром 5 мм, т.к. она обеспечивает хирургический доступ и адекватную
вентиляцию. Алюминиевая фольга имеет недостатки, т.к. делает труб-
ку толстой, более ригидной и травматичной для слизистой. Альтерна-
тивой является использование специальной лазерозащищённой трубки.
Она может быть сделана из нержавеющей стали, быть гибкой и малот-
равматичной для гортани. Манжетки трубок заполняются физиологичес-
ким раствором, а не воздухом. Это позволяет быстрее определить
разрыв манжетки и обеспечивает абсорбцию энергии лазера 0,9 %
раствором NaCl. Для использования в лазерной хирургии производятся
трубки с манжеткой, наполненной пеной.
СМЕСИ ГАЗОВ
Кислород и закись азота поддерживают горение, поэтому воспламене-
ние вдыхаемых газов быстро приводит к возгоранию в дыхательных пу-
тях. Воспламеняющиеся анестетики типа циклопропана и эфира в ла-
зерной хирургии абсолютно противопоказаны. Снижение вдыхаемой кон-
центрации кислорода ниже 40% и подача его с гелием снижают риск
возгорания. Более высокая безопасность достигается использованием
лазера путём периодического включения, а не в виде постоянного по-
тока.
БЕЗОПАСНОСТЬ В ОПЕРАЦИОННОЙ
В больницах, применяющих лазеры в хирургии, должна действовать
программа безопасности их использования. Персонал обучается пра-
вильной работе с оборудованием и проводится регулярное техническое
обслуживание. На дверях операционной, где используется лазер,
должна быть надпись,ограничивающая туда доступ. Персонал должен
носить защитные очки для профилактики травм глаз от отраженного
лазерного пучка. Термическая травма больного предотвращается ис-
пользованием тампонов, обильно смоченных 0,9 % раствором NaCl. В
лазерной хирургии дыхательных путей хирург помещает тампоны, смо-
ченные 0,9 % раствором NaCl, дистальнее разреза для абсорбции по-
бочной энергии лазера.
130
МЕРЫ ПРИ ВОЗГОРАНИИ
В случае возгорания в дыхательных путях должны быть приняты следу-
ющие меры:
1. Прекратить вентиляцию.
2. Прекратить подачу кислорода и гасить огонь водой.
3. Удалить обожжённую эндотрахеальную трубку.
4. Реинтубировать и вентилировать.
5. Оценить протяжённость термической травмы с помощью бронхоскопии
и степень ухудшения газообмена. Спланируйте дальнейшее ведение в
соответствии с этими данными.
6. Введите стероидные гормоны.
7. Введите антибиотики и обеспечьте, при необходимости, вентиля-
цию.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Absten GT, Joffe SN. Lasers in Medicine. An Introductory Guide,
Реферат опубликован: 18/04/2005 (112694 прочтено)